1、宮腔鏡是經自然腔道手術的典范,直接檢視子宮腔內的生理病理變化，為診斷開拓了新的方法；不需開腹、創(chuàng)傷小、恢復快，不影響卵巢內分泌功能，使不能耐受開放手術和不愿切除子宮的出血婦女獲得治愈機會；矯治子宮畸形及宮腔粘連，恢復宮腔正常結構，為不孕患者帶來福音。,第一部分宮腔鏡檢查術Hysteroscopic Examination,（一）宮腔鏡檢查術,全面觀察子宮頸管和宮腔內膜；定位活檢不易漏診小的內膜病灶；直觀、準確、創(chuàng)傷小、痛苦

2、少；是診斷宮腔內病變的金標準。,（一）宮腔鏡檢查術,適應證絕經前及絕經后異常子宮出血；診斷子宮粘膜下肌瘤或子宮內膜息肉；迷失的IUDs定位或取出；評估HSG的異常結果；評估B超的異常宮腔回聲和占位性病變；,（一）宮腔鏡檢查術,適應證診斷宮腔畸形、宮腔粘連并試行分離；檢查反復自然流產和妊娠失敗的宮頸管和（或）宮內原因；探查不孕癥的宮內因素；宮頸管癌和子宮內膜癌的早期診斷。,（一）宮腔鏡檢查術,禁忌證絕對禁忌證：無相

3、對禁忌證：陰道及盆腔感染； 多量子宮出血；欲繼續(xù)妊娠；近期子宮穿孔；宮腔過小或宮頸過硬，難以擴張；,（一）宮腔鏡檢查術,相對禁忌證：浸潤性宮頸癌；患有嚴重內科疾患，難以耐受膨宮操作者；生殖道結核，未經抗癆治療者；血液病無后續(xù)治療措施者；心肺肝腎衰竭的急性期。,（一）宮腔鏡檢查術,麻醉與鎮(zhèn)痛經產婦或宮頸管松弛者，不用麻醉；纖維軟鏡操作不用麻醉。,（一）宮腔鏡檢查術,麻醉與鎮(zhèn)痛方法鎮(zhèn)痛藥物：消炎痛栓50-100m

4、g術前20分肛塞。宮頸管粘膜表面麻醉：2%利多卡因棉棒插入宮頸保留1分鐘。宮頸旁神經阻滯麻醉：1%普魯卡因5-10ml兩則宮旁注射。靜脈麻醉：異丙芬、氯胺酮等，由麻醉醫(yī)師協(xié)助。,（一）宮腔鏡檢查術,操作方法體位與消毒宮頸擴張置鏡與膨宮（5%G.S or 0.9%N.S,壓力13～15KPa)；檢查順序,宮腔鏡檢查術—正常宮腔所見,,子宮內膜的色澤、厚度隨月經周期變化而不同。,宮腔鏡檢查術—正常宮腔內膜,增殖期子宮

5、內膜,早期內膜相對平滑，血管紋少，可見散在的出血斑，腺管開口不明顯。中晚其內膜肥厚，皺折增多，腺管開口凹陷明顯。,宮腔鏡檢查術—正常宮腔內膜,分泌期子宮內膜,內膜波浪狀起伏，間質水腫，腺管開口難辯，毛細血管網清晰。,宮腔鏡檢查術—異常宮腔所見,,子宮內膜息肉,單發(fā)指狀息肉:光滑、柔軟、色鮮紅、有光澤，有時可見纖細的微血管網。,宮腔鏡檢查術—異常宮腔所見,,條形子宮內膜息肉和IUD,宮腔鏡檢查術—異常宮腔所見,多發(fā)子宮內膜息肉與IUD。,

6、宮腔鏡檢查術—異常宮腔所見,,粘膜下肌瘤,單發(fā)、表面光滑、粗大血管網，質地比較堅硬，不隨膨宮液沖擊擺動。,宮腔鏡檢查術—異常宮腔所見,窄蒂粘膜下肌瘤脫向宮頸管,宮腔鏡檢查術—異常宮腔所見,窄蒂粘膜下肌瘤脫出宮口。脫出部分可因磨損、感染而形成潰瘍和出血。,宮腔鏡檢查術—異常宮腔所見,IUD,宮腔鏡檢查術—異常宮腔所見,不全子宮中隔,不全子宮中隔自宮底部將雙側宮角完全分開，其頂端分別可見輸卵管開口。,宮腔鏡檢查術—異常宮腔所見,宮腔粘連,

7、宮腔肌性粘連粘連面覆蓋子宮內膜，可見腺體開口，分離易出血。,（一）宮腔鏡檢查術-評價,與D&C比較盲目操作，憑術者的感覺和經驗進行，不能定位局限性病灶，對較小的占位或息肉漏診率高，只有10%的子宮內膜癌和20%的其他內膜病變通過這種方法確診。,（一）宮腔鏡檢查術,與HSG比較X—ray假陽性癥象：宮腔內血塊、粘液、內膜碎片及造影劑不足等。技術操作因素，造影劑的選擇和讀片解釋差異均可導致誤診。有統(tǒng)計HSG異常者僅4

8、3-68%得到宮腔鏡證實。,（一）宮腔鏡檢查術,與B超檢查比較子宮內膜異常增厚的聲像圖改變不具特異性，不能鑒別較小的子宮內膜病灶或粘膜下團塊，易漏診＜5mm的息肉，有時不能定位粘膜下或壁間型肌瘤。,（一）宮腔鏡檢查術,宮腔鏡B超聯(lián)合檢查克服了宮腔鏡只能顯露宮腔內病變，超聲不能了解宮內微小病變和對病變定性的局限，二者互為彌補，診斷準確性高，為子宮疾患開辟了新的檢查途徑。,宮腔鏡B超聯(lián)合檢查,,宮腔鏡技術的臨床應用,第二部分

9、 宮腔鏡手術Hysteroscopic Operation,（二）宮腔鏡手術,治療、整復和重建宮腔的微創(chuàng)傷手術。切除子宮內膜及宮內良占位病變；分離子宮中隔及宮內粘連組織；不需開腹，出血少、創(chuàng)傷小、恢復快；保存器官的完整性，不影響內分泌功能；基本取代子宮切除手術。,（二）宮腔鏡手術-器械與設備,宮腔切割鏡照明系統(tǒng)（150-250W鹵素燈或氙燈的冷光源）宮腔灌流系統(tǒng)攝像顯像系統(tǒng)能源,（二

10、）宮腔鏡手術-器械與設備,（二）宮腔鏡手術—種類,TCRE: transcervical resection of endometrium. EA: Endometrium ablation.TCRP: transcervical resection of polyp.TCRM: transcervical resection of myoma.TCRS: transcervical resection of septum.T

11、CRA: transcervical resection of adhesions.TCRF: transcervical resection of foreign body.TCRC: transcervical resection of cervical lesion.,（二）宮腔鏡手術,病人篩選與準備宮腔鏡B超聯(lián)合檢查；子宮∠10周妊娠，宮腔≤12cm；子宮內膜活檢,排除惡性疾患；子宮內膜預處理。,（二）宮腔鏡手術,手

12、術時機月經后，子宮內膜增殖早期；經過子宮內膜預處理者，可在月經周期任何時期施術；不可控制的子宮出血，急診施術。,（二）宮腔鏡手術,術前準備全面體格檢查實驗室檢查術前晚放海藻棒擴張宮頸，使宮口松弛便于手術操作。,（二）宮腔鏡手術,手術麻醉硬膜外麻醉：止痛效果好，病人清醒，適用于所有宮腔鏡手術。靜脈麻醉：用于硬膜外麻醉禁忌或較小的病變切除。全身麻醉：復雜的宮腔內操作需要腹腔鏡監(jiān)護或聯(lián)合手術時。,（二）宮腔鏡手術,術中監(jiān)護（

13、一）常規(guī)監(jiān)護心律血壓體溫,特殊監(jiān)護心電圖和心功能監(jiān)測血紅蛋白和紅細胞壓積血清鉀和鈉血漿滲透壓,（二）宮腔鏡手術,術中監(jiān)護（二）B超監(jiān)護監(jiān)護切割深度防止子宮穿孔診斷子宮腺肌病,腹腔鏡監(jiān)護防止子宮穿孔及早發(fā)現和治療子宮穿孔治療盆腔內病變,子宮內膜切除術 TCRE,手術適應證保守治療無效的異常子宮出血；子宮＜妊娠8周，宮腔長＜10cm；無生育要求；排除惡性疾患。,子宮內膜切除術 TCRE/EA,TCR

14、E/EA術后療效70-90%對治療結果滿意閉經: 40-60%月經量減少: 30-50%正常: 10-15%無效: 5-12%,子宮內膜息肉切除術 TCRP,手術適應證：有癥狀單發(fā)和多發(fā)內膜息肉；排除息肉惡變;無生育要求的多發(fā)息肉，可行TCRE。,子宮內膜息肉切除術 TCRP,對內膜息肉同時合并月經過多，無生育要求，行TCRP+TCRE/EA;若有生育要求僅行息肉切除。,子宮肌瘤切除術 TCRM,手術適應證有蒂和

15、無蒂粘膜下肌瘤；內突壁間肌瘤；若技術嫻熟適應證可擴展。,子宮肌瘤切除術 TCRM,TCRM Ⅰ,T CRMⅡ,子宮肌瘤切除術 TCRM,TCRM手術效果＞90%宮內肌瘤致大量出血得到控制月經恢復正常：91-93%術后分娩：33-58%再次手術：15.9%,宮腔粘連切除術 TCRA,手術適應證粘連致月經過少或閉經；粘連造成的痛經；粘連致不育、早產、胎兒死亡等。,重度宮腔粘連,,病例：張某29歲，2次人流史，2次TC

16、RA手術史，IUD迷失,北京婦產醫(yī)院婦科微創(chuàng)中心,全面觀察宮腔,施術原則把握分離深度保留殘存內膜恢復宮腔解剖,針狀電極分離,分離并取出IUD,術后宮腔形態(tài),宮腔粘連（Intrauterine adhesion, IUA）,宮腔粘連切除術 TCRA,手術需在B超或腹腔鏡監(jiān)護下進行，術畢IUD，人工周期，各類方粘連措施。,子宮中隔切除術 TCRS,大多數子宮中隔婦女能正常生育，僅20-25%妊娠失敗，在妊娠早、中期流產。完全子宮