1、常見周圍血管疾病的彩色多普勒超聲檢查,中山大學附屬第一醫(yī)院血管外科黃雪玲,靜脈疾病是常見病,占血管外科 疾病90% ，多發(fā)于下肢。主要癥狀: 淺靜脈曲張 肢體腫脹 足靴區(qū)皮膚營養(yǎng)障礙,靜脈疾病,淺靜脈 深靜脈 交通支 肌肉靜脈,下肢靜脈系統,淺靜脈曲張是靜脈系統不同病因和疾病共有的臨床癥狀,共同點,表現為下肢淺靜脈曲張的常見疾病,淺靜脈曲張(大、小隱靜脈曲張)深靜脈瓣膜功能不全交通靜脈功

2、能不全深靜脈血栓形成先天性靜脈疾病,分類,兩大類: 血液倒流性疾病 血液回流障礙性疾病,下肢淺靜脈曲張疾病,單純下肢靜脈曲張 血液倒流性病變 深靜脈瓣膜功能不全下肢淺靜脈曲張 深靜脈血栓形成后遺癥 （閉塞、壓迫及瓣膜損壞）

3、 血液回流障礙性病變 先天性疾?。ˋ-V瘺、KTS 血管瘤，Cockett綜合征）,,,,,,,血液倒流性疾病,?原發(fā)性 單純性大隱靜脈曲張 原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全 ?繼發(fā)性 DVT后遺癥 先天性疾病,原發(fā)性靜脈倒流共同點,?常以共發(fā)病出現?診斷上必須確立有無深靜脈 瓣膜功能

4、不全的存在,檢查方法和要點,檢查體位：平臥，平靜呼吸，下（上）肢外展、外旋。 探 頭: 7MHz 3.5MHz檢查要點:順血管解剖行徑依次掃描。 髂外-股總、大隱-股淺、股深-腘-脛前、后靜脈觀察要點：血管二維特點（血管壁、腔內回聲） CDFI和PD觀察血流狀態(tài)，輔以遠端肢體擠壓 試驗和valsalva試驗，了解深、淺靜脈的血 液回流狀況和

5、瓣膜功能 II度以上返流須加站立位,下肢靜脈血流的正常多普勒頻譜特點,良好檢查條件下，可見附著在管壁上的瓣膜靜息狀態(tài)下存在與心動周期無關的血流， 稱自發(fā)性血流血流速度有期相性—受呼吸影響而變動Valsalva試驗時，靜脈血流信號消失,誘發(fā)返流的試驗方法,最初有人提出手工擠壓近端靜脈而釋放遠段， 但被證實嚴重影響瓣膜關閉 Valsalva試驗可有效誘發(fā)返流，遠達膝水平 結合小腿擠壓釋放試驗，可提高

6、檢測脛后靜脈等返流的靈敏度 1999年Jeanneret提出標準化Valsalva試驗： 0.5秒內建立,維持至少3秒,壓力達30mmHg,目前臨床上常規(guī)的定性標準,◆深靜脈管腔回聲清晰，管徑明顯增寬 瓣膜顯示存在，邊緣較模糊，相對短小◆管壁光滑,連續(xù)性好,探頭加壓管腔可壓癟◆彩色血流充盈良好，邊緣整齊◆ Valsalva試驗后，彩色血流出現“逆轉” 出現負向頻譜，持續(xù)返流時間≥0.5秒,返流程度目前多參照Kis

7、tner四級分度,I? 靜脈返流局限大腿近段，超過股 淺第一對瓣膜II? 靜脈返流到達大腿中下段，未超 過膝關節(jié)水平III? 返流超過膝水平IV? 返流直達脛后靜脈,目前常用的診斷方法,下肢靜脈順行造影： ?根據返流部位作出判斷 ?靜脈疾病診斷的金標準 ? 但屬于有創(chuàng)性檢查 下肢靜脈穿刺逆行造影： 易損傷靜脈壁及瓣膜、形成血栓、 增加瓣膜修補的困難,2. 雙功彩超,直觀顯示返流束，提供返流速

8、度、時間等信息Shurg等認為下肢靜脈返流速度并非一致，血流量 非均衡性分布僅檢測返流速度來判斷返流程度是不充分的，需要 輔以頻譜負向值≥正向值，且持續(xù)時間≥0.5秒，這樣的標準才能較好判斷返流程度,彩 超 診 斷,1.大隱靜脈擴張,深靜脈通暢,充盈良好, 管壁光滑、平整，深靜脈無返流或返流0-I -----單純性淺靜脈曲張 報告：深靜脈通暢，瓣膜功能良好（0－I） 大（小）隱靜脈擴張，隱股

9、靜脈瓣功能不全,判斷,2.大隱靜脈擴張,深靜脈有明顯返流 報告①淺靜脈通暢\擴張情況 ②深靜脈通暢\瓣膜功能情況,鑒別診斷,DVT所致大隱靜脈曲張及 深靜脈瓣膜功能不全先天性疾病,彩超診斷下肢靜脈曲張的影響因素,對遠端靜脈和瓣膜情況顯示欠佳. 須輔以遠端擠壓試驗來判斷交通靜脈顯示不清valsalva試驗的質量檢查體位 檢查者對下肢靜脈的解剖和靜脈疾病 的病理診斷的了解,獲得返流

10、量的方法,■傳統經典血流量公式，比較粗略■流速剖面法： 用一系列連續(xù)窄小的選通門對管腔內血流分層取樣，合計不同半徑的半環(huán)形面積流量的總和。,流速剖面圖,即是用以表達流速空間分布曲線三大影響因素：血液粘滯性 內摩擦力 管壁摩擦力兩大類：穩(wěn)流狀態(tài)：拋物線狀剖面 變流狀態(tài)：a. 定向變流：周期性改變 b. 變向變流：剖面多變,CDVP檢測交通靜脈

11、功能不全,Linton最早認識小腿交通靜脈功能不全的臨床意義Zukowsk發(fā)現下肢靜脈曲張中40%有交通靜脈功能不全，其70%發(fā)生血流動力學改變,有43%會發(fā)生皮膚改變診斷交通靜脈功能不全的基本依據是雙向血流像Miller和Foote最早檢測交通靜脈功能不全，使用連續(xù)波多譜勒,原 理,交通靜脈正常功能：淺靜脈系統血液引流到深靜脈系統,交通靜脈功能不全,1.淺靜脈血液返流深靜脈系統血流量增多深靜脈高壓、擴張，功能不全,交通靜脈

12、功能不全,2.深靜脈血液向淺靜脈異常逆流 淺靜脈淤血 局部微循環(huán)改變 白細胞附壁和滲出 皮膚營養(yǎng)障礙 經久不愈潰瘍,?交通靜脈一般較小而且扭曲，傳統多譜勒超聲不易取得準確的取樣容積，應用受局限?O’Donnell比較術中探查，多普勒，順行性造影，認為多普勒具很高敏感性，亦具很高假陽性，順行造影

13、具較低假陽性率，但顯著的假陰性率,交 通 靜 脈,交通靜脈并不總是存在瓣膜，此時僅靠雙向血流像判斷功能不全可否妥當？ 有人提出Rob procedure為標準 交通靜脈術中按外徑分4種：小靜脈(4mm) 外徑大于4mm以上和/或扭曲者為功能不全,手術治療,方法：單純性大隱靜脈曲張 ?大小隱靜脈高位結扎+大小隱靜脈剝脫術 ?大小隱靜脈高位結扎+剝脫術+經皮淺靜 脈連續(xù)環(huán)形縫扎術,下肢靜脈曲張并發(fā)深靜

14、脈瓣膜功能不全II度或III度以上返流者大小隱靜脈高位結扎剝脫術+深靜脈瓣膜重建術,手術治療,并發(fā)交通靜脈功能不全:腔鏡筋膜下交通靜脈結扎術優(yōu)點：所有交通支能給離斷 切口遠離皮膚，感染并發(fā)癥少 縮短病人治療時間,手術治療,淺靜脈系統功能不全-結扎抽剝+環(huán)縫深靜脈系統功能不全-重建交通支系統的功能不全-SEPS,手術治療,病 例,男性,75歲.因雙下肢大隱靜脈曲張,足靴區(qū)色素沉著、濕疹，潰瘍，4年前在

15、外地行大隱靜脈抽剝術。術后，濕疹、潰瘍仍未消失，腿酸脹感未減輕，于1年前來我院行彩超檢查，彩超示：深靜脈瓣膜功能不全，返流IV級。行深靜脈瓣膜外修復成形術，術后有好轉。但潰瘍仍未愈合，現行彩超檢查示：深靜脈瓣膜功能不全，返流IV級。剖面流速檢查：交通靜脈功能不全。臨床醫(yī)師擬訂行：深靜脈瓣膜外修復+腔鏡筋膜下交通靜脈結扎術,靜脈回流障礙性疾病,臨床常見靜脈疾病下肢DVT發(fā)病率逐年增加急性DVT發(fā)病急驟 常見癥狀有下肢疼痛、腫脹

16、嚴重病例可致肺梗塞DVT后綜合癥 影響患者工作能力和生活質量,特 點,發(fā)病年齡多在40歲以上60歲以上更多女性育齡婦女發(fā)病年齡則多在20-40歲,城市居民DVT發(fā)病率研究報告,每年有癥狀DVT發(fā)病率1.6/1000人美國每年確診DVT病例達100萬例 以上,5-20萬患者發(fā)生肺梗塞而死亡,DVT發(fā)病的危險因子,1.年齡: DVT發(fā)病危險性隨年齡增長進行性增加2.制動: 臥床,術前制動,肢體偏癱,長途旅行3.既往有靜脈血栓

17、形成病史4.惡性疾病: 90%的癌癥患者 化療藥物誘發(fā)5.外科手術6.創(chuàng)傷7.原發(fā)性高凝狀態(tài)8.妊娠9. 口服避孕藥和激素治療,10. 血型 A型血者發(fā)病率較高 O型血者發(fā)病率較低11. 地理與人種 (美國資料) 內陸地區(qū)的DVT發(fā)病率高于沿海地區(qū)12.中心靜脈插管13.炎性腸道疾病14. 其他危險因素: 肥胖 淺靜脈曲張 心臟病 心肌梗塞 系統性

18、紅斑狼瘡,DVT發(fā)病的危險因子,血栓形成部位與肢體腫脹關系,形成部位 肢體腫脹范圍髂股腘靜脈血栓形成 整個下肢腫脹 股靜脈血栓形成 腫脹及于膝或大腿下部腘靜脈血栓形成 腫脹及于足、踝及小腿下部小腿深靜脈血栓形成 腫脹及于足和踝部,,,,,分 型,中央型 髂股靜脈血栓形成周圍型 腘靜脈以下血栓形成混合型 中央型+周圍型,血栓形成機制,三大因素 血

19、流緩慢 血管壁損傷 血液可凝性增高,機 理,血流緩慢?血液于靜脈瓣的瓣囊內呈漩渦收滯?內膜損傷?血流更緩慢加上靜脈無血流搏動?血小板粘集、沉積在靜脈血管內膜上?膠原纖維暴露于血小板粘集處增加?靜脈內皮細胞因供氧不足致內膜粗糙?血小板膠原纖維凝聚加重有些是沒有原因引起的稱為原發(fā)性血栓形成,DVT的特殊檢查,1. 靜脈造影 下肢順行靜脈造影 DVT標準診斷 現已不常使用 （造影的有創(chuàng)性及彩超的應用）,D

20、VT的特殊檢查,2.多普勒影像學檢查 診斷準確可靠 臨床疑診DVT者 彩超多能確診 已成為DVT常規(guī)檢查和確診手段,DVT的彩色多普勒超聲檢查,檢查體位：平臥，平靜呼吸，下（上）肢外 展、外旋。 探 頭: 7MHz 3.5MHz檢查要點:順血管解剖行徑依次掃描髂外-股總、大隱-股淺、股深-腘-脛前后靜脈觀察要點：血管二維特點（血管壁、腔內回聲） CDFI和PD觀察血流狀態(tài),D

21、VT的彩超判斷,直接征象(典型圖象) 直接觀察到靜脈腔內的血栓回聲CDFI無色彩------完全性閉塞CDFI示靜脈腔內有蜿蜒曲折的狹小血流束從實質中間或周邊穿過-不完全性閉塞STEN%是觀察、了解和追蹤DVT的最簡捷、最安全的手段,DVT的彩超診斷,不典型圖象 -----血栓后遺癥靜脈壁厚，彩色血流束較小或接近正常血流束欠光滑，頻譜隨呼吸波動度小Valsalva試驗有返流,返流級別可達III—IV度病患既往有DVT病史

22、,DVT彩超檢查注意事項,1.DVT血流速度很低，血流束極細小，注意調整 敏感度和角度。2.急性期DVT,盡可能少搬動. 檢查中不擠壓靜 脈,動作輕柔,以防肺栓塞.3.檢查的體位 腹部手術和骨折以及老年人 腘靜脈檢查用平臥位—小腿略彎曲,外展4.若深\淺靜脈均通暢,小腿輕腫脹、疼痛明顯 ------腓腸肌靜脈栓塞,DVT彩超檢查的不足之處,無法診斷小腿深靜脈叢栓塞側枝循環(huán)是否建立以及部分\完全建立不滿意,靜脈

23、先天性疾病,屬回流障礙病變由胚胎期發(fā)育異常所致 包括：毛細血管瘤、靜脈血管瘤、 動靜脈瘺、靜脈畸形骨肥大綜合征（Klippel-Trenaunay Syndroml KTS）可類似下肢靜脈曲張表現,KTS的臨床特點,患側下肢增粗、增長毛細血管瘤（葡萄酒色斑）淺靜脈曲張，常見患側下肢外側分型：淺靜脈異常型 深靜脈異常型 海綿狀血管瘤樣擴張型 混合型,頸內靜脈擴張癥,小兒

24、多見多屬先天性隨年齡增長有些可減輕彩超特征:頸內靜脈中下段呈梭形擴張(屏氣時)屏氣時的內徑是平靜呼吸時內徑的2倍以上內血流輕度湍流，需與對側對照,下腔靜脈阻塞性疾?。˙udd-Chiari綜合征）,■肝靜脈流出道和/或下腔靜脈梗阻所引起的一組綜合征■表現肝腫大、腹水和門靜脈高壓?！鲅装Y、創(chuàng)傷、肝內占位性病變 約40-60%無明確病因,門靜脈海綿樣變,門靜脈主干和(或)分支完全或部分阻塞后,其周圍形成大量側枝靜脈或栓

25、塞的門靜脈再通后形成若干細小血管.,先天性動—靜脈瘺,患側下肢增粗增大皮溫增高，血管雜音震顫淺靜脈曲張,動靜脈瘺,定義－動脈和靜脈之間異常通道任何血管先天性—小、多發(fā) 累及細小動脈、 靜脈分支 后天性－大、損傷 、單個彩超特征－瘺口 高速血流 瘺口下方 靜脈擴張 動脈化血流,蔓狀血管瘤,◆ 由曲張、蜿蜒、盤曲如腸襻狀的 異常血管群組成◆ 明顯可壓縮性、膨脹性◆ 有細小動靜

26、脈瘺◆ 皮溫升高 搏動、震顫和雜音,彩超特征,肌間 無邊界 無包膜 不規(guī)則血供極為豐富 五彩相間 部分呈血竇可測及動靜脈混合波形多有大的動靜脈瘺同時存在,彩超區(qū)別海綿狀血管瘤與蔓狀血管瘤,共同點: 不規(guī)則形,邊界不清,無完整包膜或無包膜,蜂窩狀結構.不同點: 海綿狀: 黯淡紅或蘭色迂曲靜脈血流,低速. 蔓 狀: 腫物內充滿五彩血流,動靜脈均有, 以動脈為主.,左腎靜脈壓迫癥,病

27、 例,主訴：左下肢腫脹2天，加重伴疼痛1天?，F病史：患者2天前無明顯誘因出現左足踝部腫脹，當時無疼痛、無發(fā)熱，未予注意，直至第三天左下肢腫脹由下而上迅速蔓延，伴疼痛和行走困難，疼痛呈進行性加重。至難以忍受，不能行走，便來我院急診并收治入院。,病 例,既往史：平素身體健康，一年前發(fā)現 有房 顫、早搏、心肌勞損。個人史、家族史無特殊。,病 例,外科情況： 左下肢腹股溝水平以下明顯

28、腫脹，皮膚紫暗，淺靜脈明顯曲張，皮膚冰涼，左股動脈、腘動脈、足背動脈搏動消失，左腹股溝下一橫指以下平面感覺消失。左小腿、左大腿周徑均比健側增粗8.5cm。,問:,1.彩超應檢查什么?2.彩超檢查注意事項?3.本病例的診斷是什么？,診 斷,1.左下肢股青腫 ①左髂外、股總、股淺、腘、脛后、大隱V 血栓形成至完全性閉塞 ②左股總、股淺、腘A不完全閉塞(70-90%)， 脛后、足背A完全性閉塞(100%),注意事項,1.