1、心臟停搏期間的心肌保護,鄭州市第七人民醫(yī)院鄭州市心血管病醫(yī)院,,劉金帥,心肌保護的含義,體外循環(huán)心內直視手術的心肌保護是多方面的。術前心肌保護工作主要為改善心功能，增加心肌能量貯備；術中主要是降低心肌氧耗，減輕或預防心肌缺血與再灌注損傷；術后保證冠狀動脈血供，控制心臟前后負荷，促進心肌順應性的恢復。這其中關鍵的是升主動脈阻斷后的心肌保護。,心臟停搏與低溫,大量的實驗表明，減少心肌氧耗的有效方法依次為：低溫加停搏、單純停搏、心臟

2、無負荷跳動、心室纖顫。因此，心臟手術中心肌保護的兩大基本要素是心臟停搏與低溫。,,基礎代謝條件下心肌氧耗是8-15ml/100g.min,心臟停搏,心臟停搏即心臟的電機械活動消失。通常我們可用不同的灌注方法途徑將不同類型的停搏液打入冠脈循環(huán)，使心肌細胞跨膜電位降低、動作電位不能形成和傳播，心臟于舒張期停搏，心肌電機械活動靜止。心臟停搏后心肌氧耗可降低80％。,低溫,低溫可使心肌細胞酶促反應降低，減少細胞對能量的消耗，增加心肌的缺氧耐

3、受性。還可抑制炎性反應，降低自由基反應。低溫可使心肌氧耗降低8％-10％。當然，低溫對機體也有不利的一面，一般要求室間隔溫度達到10-15℃左右最佳。,快、靜、深、均、長,可以用“快、靜、深、均、長”這五個字來簡單形容滿意的心臟停搏效果。快：應用性能良好的灌注裝置將停搏液快速送達心肌組織，快速停搏，減少升主動脈阻斷后、心臟停搏前能量的消耗。靜：停搏液應使心肌電機械活動完全消失，以達到最佳心肌保護效果。深：心臟停搏后心肌溫度應達

4、到一定的深度，一般要求室間隔溫度達到10-15℃左右最佳。均：指心肌各層及心臟各部分均勻灌注均勻降溫。長：應用品質優(yōu)良的的停搏液，以使心肌維持于一個較長久的低溫靜止狀態(tài)。,心臟停搏期間管理,停搏液的選擇晶體停搏液：仿細胞外液型--代表配方St.Thomas液仿細胞內液型--代表配方HTK液 非仿細胞內外液型--Kirs停搏液

5、 4:1含血停搏液,心臟停搏期間管理,心肌灌注途徑的選擇：順行性灌注--主動脈根部、左右冠直接灌注逆行性灌注橋血管灌注,心臟停搏期間管理,停搏液灌注的劑量、壓力、灌注時間、間隔時間有效灌注量,心臟停搏期間管理,左心減壓：心腔過度膨脹可增加心肌氧耗，嚴重者可破壞心肌亞結構，使心肌纖維受損。良好的左心引流可減少心臟做功，降低氧耗，防止心臟過脹和心肌牽拉損傷；可增加冠狀動脈有效灌注壓，利于心肌血液/停搏液灌注；

6、提供清晰術野。左心引流可降低心臟回血對心肌溫度的提升，特別是發(fā)紺側枝循環(huán)豐富患者。,心臟停搏期間管理,預防水腫：水腫分細胞性水腫和間質性水腫。心肌細胞性水腫主要由缺氧引起，也可由停搏液滲透壓不當引起。晶體滲透壓低可造成心肌細胞性水腫，目前認為停搏液晶體滲透壓在300mOsm/L最為適宜。間質性水腫主要是停搏液膠體滲透壓低導致，停搏液中加入甘露醇、白蛋白，含血停搏液，可減少間質性水腫。,心臟停搏期間管理,其他重要成分

7、鎂離子：Mg2+ 阻是細胞內很多酶的激活劑，是許多酶的輔助因子。細胞外高鎂時，可競爭心肌細胞上鈣通道受體，阻止Ca2+內流。 Mg2+ 還可降低冠脈阻力。最佳濃度15-20mmol/L。鈣離子: Ca2+是心肌纖維收縮的必備因子，沒有Ca2+則興奮-收縮偶聯(lián)不能進行。心肌缺血再灌注損傷后的一個重要因素就是細胞內Ca2+大量聚集；但實驗證明，用無Ca2+的細胞外停搏液灌注心肌后再灌注時大量Ca2+ 反流入細胞內，其機制是Ca

8、2+與是細胞膜的糖被膜結合控制Ca2+ 內流，沒有Ca2+則失控，因此，小劑量對細胞膜完整性是必要的。最佳濃度0.5-0.6mmol/L。？,心臟停搏期間管理,PH：血溫下降10℃，PH增加0.15，因此低于20℃時PH應在7.7左右，停搏液PH維持在7.6-7.8可起到較好緩沖作用。膜穩(wěn)定劑：普魯卡因，皮質激素等能量底物停搏管路白細胞濾器等,,,心臟停搏期間管理,其他重要因素：主動脈阻斷不全、心房插管引流不暢、

9、心肌阻斷時間長，心肌有效灌注量不夠、冠狀動脈進氣或其它栓子、外科操作長時間對心肌牽拉損傷等。,快、靜、深、均、長,可以用“快、靜、深、均、長”這五個字來簡單形容滿意的心臟停搏效果。快：應用性能良好的灌注裝置將停搏液快速送達心肌組織，快速停搏，減少升主動脈阻斷后、心臟停搏前能量的消耗。靜：停搏液應使心肌電機械活動完全消失，以達到最佳心肌保護效果。深：心臟停搏后心肌溫度應達到一定的深度，一般要求室間隔溫度達到10-15℃左右最佳。均