1、首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院,冠心病介入治療臨床試驗評價,馬長生,TABLE OF CONTENTS,急性心肌梗死的介入治療穩(wěn)定性冠心病的介入治療UA/NSTEMI的早期策略糖尿病合并冠心病的介入治療老年冠心病的介入治療,AMI后IRA通暢的患者死亡率更低,Hochman, Gersh in Topol, Text Cardiovasc Med 1998, p. 445.,Zahn R, et al. AHA Scientifi

2、c Session 2000,P<0.0001,P=NS,住院死亡/再次心梗發(fā)生率的變化趨勢,急性心肌梗死：溶栓治療與PCI,ZWOLLE 試驗長期隨訪,急性心肌梗死：溶栓治療與PCI,入選395名患者，平均隨訪5±2年,直接PTCA組的死亡、再梗死和再次血運重建率均明顯低于SK溶栓組,Zijlstra F et al. N Engl J Med, 1999, 341:19 1413-9.,,院內死亡率（%）,院內死亡

3、 院內死亡或再梗 院內再發(fā)缺血事件,Stone GW, et al. JACC, 1995, 25(2):370-7.,PAMI研究,12個中心入選癥狀出現(xiàn)后12h內就診的395例患者，隨機分為t-PA溶栓和急診PTCA組,急性心肌梗死：溶栓治療與PCI,即使是老年患者，直接PTCA也能明顯降低住院期間的死亡與缺血事件發(fā)生率,Nunn CM, et al. JACC, 1999, 33: 640.,PAMI-I 試驗2年隨訪,急性心

4、肌梗死：溶栓治療與PCI,直接PTCA 2年后的主要不良事件發(fā)生率仍顯著低于r-PA溶栓治療,薈萃分析(N=2606):直接PTCA與溶栓治療,Weaver MD, et al. JAMA, 1997, 278:2093-8,急性心肌梗死：溶栓治療與PCI,PTCA能降低30日死亡率，降低全部卒與出血性卒中的發(fā)生率,急性心肌梗死：溶栓治療與PCI,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

5、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,n,n,n,n,n,n,n,n,n,n,n,0.1,1,10,Topol, Van de Werf. Textbook Cardiovasc Med 1998;p416,Zwolle試驗與APRICOT試驗對比研究,急性心肌梗死：溶栓治療與PCI,直接PTCA組即刻和3月后的平均殘余狹窄程度比

6、溶栓治療組輕直接PTCA組的3月再閉塞率明顯低于溶栓治療組,Veen G et al. Am J Cardiol, 1999, 84:763-7.,急性心肌梗死：溶栓后PCI,GRACIA試驗：溶栓后24h內支架？,MACE(%),,入選500名<12h、伴有ST抬高的AMI患者，rt-PA溶栓后隨機分為24h內造影并血運重建(支架或CABG)和缺血指導治療組，隨訪30日與1年MACE包括死亡、MI與因缺血而TVR,溶栓后早期

7、(<24h) CAG并血運重建較為安全，不增加早期心臟事件,ESC, 2002,SHOCK試驗,急診血運重建術可以降低AMI合并心源性休克患者的6個月死亡率,Hochman JS, et al. N Engl J Med, 1999, 341: 625,AMI合并心源性休克：溶栓治療與PCI,302例AMI合并心源性休克的患者隨機接受藥物治療和急診血運重建(PTCA或CABG),AMI合并心源性休克：溶栓治療與PCI,心源性休克：

8、22項回顧性研究匯總分析,Hochman, Gersh in Topol, Text Cardiovasc Med 1998, p. 461.,比較癥狀出現(xiàn)6h內就診的患者(N=300)立即溶栓、溶栓后轉院和立即轉院行PTCA對預后的影響,（%）,（min）,Widimsky et al. Eur Heart J 2000，21(10): 823-831,急性心肌梗死：溶栓與轉院介入治療,30日死亡/再梗/中風發(fā)生率,入院-靶血管開通時

9、間,不溶栓直接轉院行PCI事件發(fā)生率更低，靶血管開通更早,PRAGUE 研究,ESC, 2002,急性心肌梗死：溶栓與轉院介入治療,30日死亡/再梗/中風發(fā)生率,不溶栓直接轉院行PCI安全可行，30日事件發(fā)生率更低,PRAGUE-2 研究,DANAMI-2試驗,急性心肌梗死：溶栓與轉院介入治療,Andersen et al. XIVth World Congress of Cardiology, May 8, 2002,選擇癥狀發(fā)作4m

10、m的AMI患者轉診時間<3h，平均轉診距離50-55km, MACE: 死亡、再梗、致殘性卒中,伴有ST段抬高的AMI患者，在3小時以內轉院行PCI的療效也明顯優(yōu)于溶栓治療,急性心肌梗死：溶栓與轉院介入治療,Grines et al. J Am Coll Cardiol 2002;39(11):1713-9,Air PAMI 研究：高危AMI轉院PTCA?,高危AMI患者轉院PTCA安全有效，有減少死亡、MACE和缺血的趨勢

11、本研究樣本量較小，高危AMI轉院PTCA的療效有待于進一步研究,AngioJet Rheolytic Thrombectomy System,AMI的介入治療__血栓切吸術,血栓切吸術的療效遠遠優(yōu)于溶栓治療！,AMI的介入治療__血栓切吸術,無外科支持的醫(yī)院：PTCA還是溶栓？,Anversano T, et al. JAMA, 2002;287(15):19433-51.,C-PORT 研究,在無外科支持的醫(yī)院接受直接PTCA同樣優(yōu)

12、于溶栓治療,TABLE OF CONTENTS,急性心肌梗死的介入治療穩(wěn)定性冠心病的介入治療UA/NSTEMI的早期策略糖尿病合并冠心病的介入治療老年冠心病的介入治療,,與藥物治療相比， PTCA組的心絞痛緩解率明顯較高，運動耐力和生活質量也有所提高 ！,支架時代前的ACME試驗－5年隨訪結果,穩(wěn)定性冠心?。核幬镏委熍cPCI,Alderman E et al. J Am Coll Cardiol, 1998, 32:1-7.,,

13、,入選1018例既適合PTCA又適合藥物治療的冠心病患者，平均隨訪2.7年術后6月PTCA組患者心絞痛緩解和運動耐量改善要好于藥物治療組,PTCA(無支架)改善心絞痛癥狀以增加心肌梗死的發(fā)生率為代價！,支架時代前的RITA-2試驗,穩(wěn)定性冠心?。核幬镏委熍cPCI,Lancet, 1997, 350:461– 8,Pitt B, et al. N Engl J Med, 1999;341:70-6,穩(wěn)定性冠心?。核幬镏委熍cPCI,使用他

14、汀類藥物強化調脂治療能減少1支或2支病變穩(wěn)定CAD患者的缺血事件，推遲或減少血運重建 ！,支架時代的AVERT研究,TABLE OF CONTENTS,急性心肌梗死的介入治療穩(wěn)定性冠心病的介入治療UA/NSTEMI的早期策略糖尿病合并冠心病的介入治療老年冠心病的介入治療,比較早期保守與侵入性治療的臨床試驗,UA/NSTEMI：早期保守與侵入性策略,Christopher P, et al. Am Heart J, 2002, 1

15、03:377-80.,TIMI IIIB Investigators. Circulation 1994;89:1545-56,,TIMI IIIB試驗,UA/NSTEMI：早期保守與侵入性策略,早期侵入性治療能減少再住院，縮短住院日，但未改善預后！,,入選了201例不適合溶栓(NSTEMI或有溶栓禁忌證)的AMI患者，隨機分為早期保守治療與早期侵入性治療兩組兩組血運重建率分別為58％和37％,MATE試驗,UA/NSTEMI：早期保

16、守與侵入性策略,36月無再梗與MI,早期侵入性治療組住院缺血時間和死亡的總發(fā)生率較低，但平均隨訪2.1年后兩組死亡和再梗死發(fā)生率無差異,McCullough PA, et al. JACC, 1998, 32(3):596-605.,ACS早期介入治療與早期保守治療,Cannon CP , et al. N Engl J Med, 2001, 344: 1879-87,FRISC II研究6月隨訪,6月累計MACE發(fā)生率,,入選2220

17、名UA/NSTEMI患者，隨機分為早期保守治療與早期侵入性治療(4-48h)兩組MACE:包括死亡、非致死MI和因ACS再住院,早期侵入性治療的6個月MACE發(fā)生率更低！,TACTICS (TIMI-18)試驗,UA/NSTEMI：早期保守與侵入性策略,TIMI心絞痛危險分級較高(中高危)的患者才能從早期侵入性治療獲益！,Cannon CP, et al. N Engl J Med, 2001;344:1879-87.,TACTICS

18、 試驗：TnT與MACE發(fā)生率,UA/NSTEMI：早期保守與侵入性策略,只有TnT陽性的患者接受侵入性治療才能降低MACE發(fā)生率！,Cannon CP, et al. N Engl J Med, 2001;344:1879-87.,ACS早期介入治療與早期保守治療,FRISC II 與 TACTICS 試驗MI發(fā)生率,FRISC II與TACTICS一致表明，侵入性治療能降低6個月MI發(fā)生率FRISC II增加、而TACTICS減少

19、侵入性治療的30日MI，可能與TACTICS試驗中GP IIb/IIIa的保護作用有關,Dalteparin,Tirofiban,OASIS登記與OASIS-2試驗匯總分析,UA/NSTEMI：早期侵入性治療哪個更好？,Cronin L, et al. Circulation, 2001, 104:269-74.,將OASIS登記中的8010名患者和OASIS-2試驗中的10141名患者進行匯總分析,早期侵入治療與住院卒中的發(fā)生率,盡管

20、無ST段抬高的ACS早期侵入性治療合并卒中較少見，但死亡率較高。早期CABG是住院卒中的強烈獨立預測因素！,TABLE OF CONTENTS,急性心肌梗死的介入治療穩(wěn)定性冠心病的介入治療UA/NSTEMI的早期策略糖尿病合并冠心病的介入治療老年冠心病的介入治療,1829例患者，隨機分為CABG組和PCI組，平均隨訪7.8年,7年生存率%,P<0.001,P=NS,DM患者CABG（內乳動脈）的遠期生存率優(yōu)于PCI非DM

21、患者兩者的遠期生存率無顯著差別,BARI investigators. JACC, 2000, 35: 1122.,糖尿病患者的介入治療,BARI試驗亞組分析,Abizaid A, et al. Circulation, 2001,104:533-8.,糖尿病患者的介入治療,ARTS試驗糖尿病亞組分析,隨訪天數(shù),無事件生存率(%),多支病變DM支架術的1年結果不如糖尿病CABG或非糖尿病支架術,Abizaid A, et al. Cir

22、culation, 2001,104:533-8.,糖尿病患者的介入治療,ARTS試驗糖尿病亞組分析,多支病變糖尿病患者CABG能減少1年的MACE，但有增加腦血管事件的可能,12月事件發(fā)生率(%),糖尿病患者的介入治療,*IMA搭橋優(yōu)于PTCA,糖尿病患者PCI與CABG的生存率,老年糖尿病多支病變：20年隨訪結果,Van Domberg RT, et al. Eur Heart J, 2001, 2000, 23:543-9.,糖尿

23、病患者的介入治療,老年糖尿病多支病變亞組10年內CABG的生存率略優(yōu)于PTCA,10年后兩者相當,TABLE OF CONTENTS,急性心肌梗死的介入治療穩(wěn)定性冠心病的介入治療UA/NSTEMI的早期策略糖尿病合并冠心病的介入治療老年冠心病的介入治療,老年冠心病PCI：當代結果,NCN 資料,結論：80歲以上老年PCI發(fā)生并發(fā)癥的風險是80歲以下患者的2－4倍,Batchelor WB. JACC, 2000, 36:723-

24、30.,1994－1997年22家NCN(National Cardiovascular Network)中7472名≥80歲與102236名<80歲的PCI患者,介入治療和搭橋相互支持的演變,B&W Hospital, Boston 7529例PCI和6684例CABG手術后補救接受CABG 與PCI的169例患者,Orford JL ACC Mar.18-21 2001.,％,老年冠心病_血運重建還是藥物治療？,TI

25、ME試驗,結論：75歲以上、使用抗心絞痛藥物后仍有心絞痛癥狀的的老年冠心病患者應考慮血運重建治療,The TIME investigators. Lancet, 2001, 358:961-7.,入選305名≥75歲、CCS ≥2級(使用2種以上抗心絞痛藥物)的慢性CAD患者，隨機接受血運重建和藥物治療，主要終點為6個月生活質量與MACE(死亡、非致死MI、因ACS再入院),老年冠心病的介入治療,*MACE：死亡、急診CABG、MI,7

26、5歲以上患者支架術,結論：75歲以上的老年冠心病患者支架術的住院與遠期死亡率更高，但3年MACE發(fā)生率無差異,Munoz JC, et al. Am Heart J, 2002, 143:620-6.,比較76名>75歲與860名≤75歲支架患者的近期與遠期效果，平均隨訪3(3.2± 1.4)年,老年人血運重建治療的生存率,APPROACH試驗,結論：80歲以上的老年冠心病患者接受血運重建治療后遠期生存率改善較80歲以下

27、患者更明顯,Graham MM, et al. Circulation, 2002, 105:2378-84.,入選加拿大Alberta省1995年以來接受血運重建的患者,↑17.1%,↑11.3%,與藥物治療相比，生存率提高,老年冠心病的介入治療,Nobody is so old that he would not like to live another year. ——K