1、非心臟手術(shù)圍手術(shù)期的抗栓治療,前言,抗凝/抗血小板治療廣泛應(yīng)用于各種心血管病患者，當(dāng)其需要行各種手術(shù)時(shí)必然面臨抗栓與出血的治療困境2014年，ACC發(fā)表“非心臟手術(shù)患者圍術(shù)期心血管的評(píng)估和管理指南” ，以及ESC 發(fā)表“非心臟手術(shù)指南:心血管評(píng)估與管理指南” 對(duì)之提出指導(dǎo)性建議,目錄,1.血栓與出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估2.抗血小板治療的圍術(shù)期策略 3.抗凝治療的圍術(shù)期策略,非心臟手術(shù)血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,,否,血栓高危因素,非心

2、臟手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,伴有較高出血風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)：CABG、心臟瓣膜置換、 顱內(nèi)或脊髓手術(shù)、主動(dòng)脈瘤修補(bǔ)、外周動(dòng)脈搭橋、 大的血管手術(shù)、大的矯形手術(shù)如髖膝關(guān)節(jié)置換、

3、 整形手術(shù)、腫瘤手術(shù)、以及前列腺和膀胱手術(shù)等某些體表的手術(shù)或操作似乎出血風(fēng)險(xiǎn)較低，但是術(shù)后抗栓仍需小心，因其血管豐富或止血不容易。如直腸息肉摘除，尤其是直徑>2cm時(shí)，可能發(fā)生莖部出血；前列腺或腎活檢由于血管組織豐富，內(nèi)源性的尿激酶可能促使出血,需手術(shù)醫(yī)生評(píng)估,抗血小板治療會(huì)增加非心臟手術(shù)圍手術(shù)期出血的風(fēng)險(xiǎn)抗血小板治療

4、可減少非心臟手術(shù)圍手術(shù)期發(fā)生心血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體化評(píng)估獲益與風(fēng)險(xiǎn),圍手術(shù)期抗血小板治療策略,,,,,1988年FDA批準(zhǔn)用于臨床的抗血小板藥物,第一個(gè)噻吩吡啶類(lèi) 1991年FDA批準(zhǔn) 嚴(yán)重不良反應(yīng)：中性粒細(xì)胞減少、血栓性血小板減少性紫癜,,1998年FDA批準(zhǔn) 療效、安全性被廣泛證實(shí),*普拉格雷*替格瑞洛,抗血小板治療藥物,圍手術(shù)期抗血小板治療策略,單用阿司匹林VS雙抗血小板擇期手術(shù)VS限期手術(shù) 急

5、診手術(shù),圍手術(shù)期繼續(xù)服用阿司匹林，使出血并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加了50％，但是并沒(méi)有導(dǎo)致嚴(yán)重的出血并發(fā)癥在缺血性心臟病組，停服或未規(guī)律服用阿司匹林者，主要不良心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加3倍,單用阿司匹林,一項(xiàng)Mate分析顯示：,Low-dose aspirin for secondary cardiovascular prevention: cardiovascular risks after its peri-operative wi

6、thdrawal vs. bleeding risks with its continuation: review and meta-analysis. J Int Med 2005;257:399–414.,10010例非心臟手術(shù)患者,200mg 阿司匹林,安慰劑,單用阿司匹林,POISE-2 trail：,阿司匹林沒(méi)有減少30天內(nèi)死亡率和非致命MI的發(fā)生率（7.0% vs. 7.1%; hazard ratio 0.99; 95%

7、CI 0.86–1.15; P =0.92)阿司匹林組的出血事件較安慰劑組高(4.6% vs.3.8%；hazard ratio 1.23; 95% CI 1.01–1.49; P =0.04)。,注意：該實(shí)驗(yàn)僅包含了23％有CAD病史患者,Aspirin in patients undergoing noncardiac surgery. N Engl J Med 2014;370:1494–1503.,如果情況允許，盡量不停用

8、阿司匹林 當(dāng)出血風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)了潛在的心血管益處，阿司匹林應(yīng) 該停用。 病人進(jìn)行脊椎、神經(jīng)外科、眼科手術(shù)時(shí)，建議停服 阿司匹林至少7天。,單用阿司匹林,2014 ESC 抗血小板治療建議,在充分權(quán)衡出血和支架內(nèi)血栓相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，圍手術(shù)期抗血小板治療應(yīng)由外科醫(yī)師、麻醉師、心臟病學(xué)家和患者共同決定（I，C）。對(duì)于未植入冠脈支架且非心臟手術(shù)不緊急的患者，當(dāng)可能增加心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)出血增加風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，

9、推薦繼續(xù)服用阿司匹林（IIb，B）。對(duì)于未植入冠脈支架的患者，擇期非心臟手術(shù)前開(kāi)始或繼續(xù)服用阿司匹林沒(méi)有獲益（III，B），除非缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)外科出血的風(fēng)險(xiǎn)（III，C）。,2014 ACC 抗血小板治療建議,在圍術(shù)期評(píng)估繼續(xù)服用阿司匹林或停用是存在爭(zhēng)議的對(duì)于非心臟手術(shù)患者使用低劑量阿司匹林應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況做出決定，比如評(píng)估患者圍術(shù)期的出血風(fēng)險(xiǎn)、衡量栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn),雙抗血小板策略,擇期手術(shù)：可充分準(zhǔn)備后進(jìn)行手術(shù)限期手

10、術(shù)：需在短時(shí)間內(nèi)完成急癥手術(shù)：立即進(jìn)行手術(shù),推后手術(shù)的時(shí)間，直到患者完成DAPT療程治療 圍手術(shù)期盡量不停用阿司匹林,擇期手術(shù),DAPT療程,穩(wěn)定型CAD，植入BMS后推薦至少使用DAPT 1個(gè)月植入第一代DES后推薦使用DAPT 12個(gè)月，第二、三代DES則推薦使用DAPT 6個(gè)月對(duì)于ACS患者，無(wú)論支架的類(lèi)型，均需使用DAPT 12個(gè)月,2014 ESC既往行血運(yùn)重建穩(wěn)定無(wú)癥狀性患者非心臟手術(shù)時(shí)間

11、選擇建議,此種類(lèi)型的手術(shù)需在有導(dǎo)管室的醫(yī)院進(jìn)行,2014 ESC/ESA 非心臟手術(shù)指南:心血管評(píng)估與管理,2014 ACC/AHA圍手術(shù)期治療指南,2014ACC/AHA 非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管評(píng)估與治療指南,限期手術(shù),當(dāng)無(wú)高血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的時(shí)候，氯吡格雷和替格瑞洛需停用5天，普拉格雷需停用7天對(duì)于有高支架栓塞風(fēng)險(xiǎn)的病人，可使用靜脈注入可逆性糖蛋白抑制物進(jìn)行橋接治療，比如：依替巴肽或替羅非班DAPT應(yīng)在術(shù)后盡早恢復(fù)，情況允許最

12、好在48小時(shí)內(nèi)。,避免使用低分子肝素進(jìn)行橋接治療,急癥手術(shù),對(duì)于植入藥物洗脫支架或裸金屬支架后初始 4-6 周但需要行緊急非心臟手術(shù)的患者，應(yīng)繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療，除非出血的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)預(yù)防支架內(nèi)血栓形成的獲益（I，C）。對(duì)于植入冠脈支架但必須停止 P2Y12 血小板受體拮抗劑（氯吡格雷、替格瑞洛等）才可以手術(shù)的患者，在可能的情況下推薦繼續(xù)使用阿司匹林，術(shù)后應(yīng)盡快開(kāi)始 P2Y12 血小板受體阻滯劑治療（I，C）。,如需緊急手術(shù)并有危

13、及生命的圍手術(shù)期出血的風(fēng)險(xiǎn)，建議輸注血小板濃縮液,2014ACC/AHA 非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管評(píng)估與治療指南,圍手術(shù)期抗凝治療策略,維生素k拮抗劑新型抗凝藥,1、建議在手術(shù)前3-5天停用VAK，每天監(jiān)測(cè)INR，直到INR≤1.5（INR≤1.5時(shí)，手術(shù)可以安全的進(jìn)行）2、當(dāng)INR大于1.5時(shí)，需推遲手術(shù)，不能推遲時(shí)可口服低劑量Vit K（1~2mg），使INR恢復(fù)正常3、停藥期間，建議按照血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的高低給以“橋接治療”,

14、正在使用Vit K拮抗劑（VAK）治療的患者，如果需要接受非心臟手術(shù)的術(shù)前策略,,,維生素k拮抗劑術(shù)前策略,,,,高栓塞風(fēng)險(xiǎn)者予以LMWH或UFH橋接治療,低栓塞風(fēng)險(xiǎn)者不予橋接治療或低劑量LMWH,血風(fēng)險(xiǎn)極小，比如白內(nèi)障手術(shù)或小的皮膚處理，持續(xù)應(yīng)用抗凝劑是合理的,2014 ESC/ESA 非心臟手術(shù)指南:心血管評(píng)估與管理,高栓塞風(fēng)險(xiǎn)患者,AF伴CHA2DS2-VASc≥4分機(jī)械瓣、新植入的生物瓣過(guò)去3月內(nèi)的二尖瓣修復(fù)術(shù)近

15、期靜脈血栓栓塞病史（3月）血栓形成傾向,2014 ESC/ESA 非心臟手術(shù)指南:心血管評(píng)估與管理,橋接治療方案,在停用VKA治療后，只要當(dāng)INR小于2.0，即開(kāi)始使用LMWH或UFH橋接治療高風(fēng)險(xiǎn)患者推薦每天給予兩次治療劑量的LMWH 低風(fēng)險(xiǎn)患者推薦每天給予一次治療劑量的LMWH最后一次使用LMWH不應(yīng)遲于術(shù)前12小時(shí)，使用UFH的病人，建議在手術(shù)前4小時(shí)停用對(duì)于中-高度腎功能不全的患者，需調(diào)整藥物的劑量,與UFH

16、相比，更多的證據(jù)支持LMWH在橋接治療中的安全性和有效性，但對(duì)于進(jìn)行過(guò)機(jī)械瓣植入的患者，更支持靜脈使用UFH,2014 ESC/ESA 非心臟手術(shù)指南:心血管評(píng)估與管理,維生素k拮抗劑的術(shù)后策略,原則：建議以可能發(fā)生的出血風(fēng)險(xiǎn)、及術(shù)后止血是否充分，來(lái)決定每個(gè)病人使用 LMWH/UFH /VKA 的時(shí)機(jī)，而不是所有病人都用一個(gè)固定的時(shí)間,術(shù)后1-2天（至少是12小時(shí)）開(kāi)始繼續(xù)橋接治療,,,,出血風(fēng)險(xiǎn)小,,,,出血風(fēng)險(xiǎn)大,延遲到術(shù)后48 ~

17、 72小時(shí)、充分止血后才開(kāi)始給治療劑量的 LMWH / UFH,充分止血后給以低劑量的 LMWH/ UFH,不給肝素治療,,,,,,2014 ESC/ESA 非心臟手術(shù)指南:心血管評(píng)估與管理,術(shù)后1-2天且充分止血后重新使用 VAKs ，1.5倍維持量使用兩天，隨后使用術(shù)前維持量，INR正常后停止橋接治療,,,接受緊急手術(shù)患者的圍手術(shù)期抗凝治療,“ACCP 8” CHEST 2008; 113: 299~339S,使用 VKAs 的

18、患者,如果因緊急手術(shù)或介入性處置需要逆轉(zhuǎn)抗凝療效 建議給以低劑量(2.5~5.0mg) 的 Vit K, IV 或口服以對(duì)抗VKA的作用（1 C）,如果需要立即逆轉(zhuǎn)抗凝療效 建議除給以低劑量的 Vit K之外， 輸注冰凍新鮮血漿或凝血酶原復(fù)合物（2 C）,,,,,,新型抗凝藥,非VKA直接口服抗凝藥（NOACS）：達(dá)比加群（直接凝血酶抑制劑）利伐沙班，阿哌沙班，或依度沙班（直接 Xa因子抑制劑）所有這些藥物都有一個(gè)明確的“

19、開(kāi)”和“關(guān)”的效果，對(duì)于大多數(shù)使用此類(lèi)藥物的病人，由于此類(lèi)藥物半衰期短，所以不需要術(shù)前橋接治療?？傮w建議在術(shù)前NOAC2-3倍半衰期前停用，確保手術(shù)治療具備“正?！钡某鲅L(fēng)險(xiǎn)，在術(shù)前NOAC4-5倍的半衰期前，手術(shù)治療有很高的出血風(fēng)險(xiǎn)；由于NOAC起效快（與VKA相比），因在術(shù)后1-2天（有些3-5天）直到手術(shù)后的出血傾向減小時(shí)，再恢復(fù)NOAC治療。,關(guān)鍵,關(guān)鍵影響因素抗栓治療: ASA，氯吡格雷，UFH, LMWH, VAKs,