1、第一節(jié) 心血管系統(tǒng),組成：（一）心：主要由心肌構(gòu)成，是心血管系統(tǒng)的動(dòng)力器官。（二）動(dòng)脈：發(fā)自心室，輸送血液離開心臟的管道。（三）毛細(xì)血管：連于動(dòng)、靜脈末梢間的管道，是血液和組織液進(jìn)行物質(zhì)交換的場(chǎng)所。 （四）靜脈：運(yùn)送血液流回心（心房）的管道。,功能：將營養(yǎng)物質(zhì)及氧氣運(yùn)輸至全身的器官、組織、細(xì)胞。將全身組織的代謝產(chǎn)物及二氧化碳送至腎、肺、皮膚排除。輸送激素的功能,血液循環(huán)：血液在心血管系統(tǒng)內(nèi)沿一定的方向周而復(fù)始的流動(dòng)。

2、,血液循環(huán)途徑,體循環(huán)又稱大循環(huán)：血液由左心室射入主動(dòng)脈，經(jīng)各級(jí)動(dòng)脈分支流向毛細(xì)血管，在此與組織細(xì)胞進(jìn)行物質(zhì)交換，由動(dòng)脈血變成靜脈血，再經(jīng)各級(jí)靜脈回流，最后經(jīng)上、下腔靜脈與心的靜脈返回右心房。肺循環(huán)又稱小循環(huán)：血液由右心室射出，經(jīng)肺動(dòng)脈干及其分支到達(dá)肺泡毛細(xì)血管，與肺泡進(jìn)行氣體交換，由靜脈血變成動(dòng)脈血，再經(jīng)肺靜脈返回左心房。,血液循環(huán)的途徑,血液循環(huán)的途徑,,左心房,左心室,,,,,,,,,主動(dòng)脈,肺靜脈,肺動(dòng)脈,下腔靜脈,上腔靜脈,

3、右心房,右心室,心,一、心的位置二、心腔的結(jié)構(gòu)三、心的傳導(dǎo)系統(tǒng)四、心的血管,,,位置：胸腔的中縱隔內(nèi)， 2/3位于正中線左側(cè) 1/3位于正中線右側(cè)；,一、心的位置,二、心腔的結(jié)構(gòu),心有四個(gè)腔，即右心房、右心室、左心房、左心室；左、右心房之間有房間隔，左、右心室之間有室間隔；右心房和右心室借右房室孔相通，被稱為右半心（靜脈心）；左心房和左心室借左房室孔相通，被稱為左半心（動(dòng)脈心）。,右心,左心,兩側(cè)房室的

4、收縮與舒張是同步的；當(dāng)心室收縮時(shí):三尖瓣和二尖瓣關(guān)閉、肺動(dòng)脈瓣和主動(dòng)脈瓣開放，血液射入動(dòng)脈；當(dāng)心室舒張時(shí):肺動(dòng)脈瓣和主動(dòng)脈瓣閉合、三尖瓣和二尖瓣開放，血液由心房流入心室,三、心的傳導(dǎo)系統(tǒng),心傳導(dǎo)系由特殊心肌細(xì)胞構(gòu)成，包括：竇房結(jié)、結(jié)間束、房室交界區(qū)、房室束，左、右束支和浦肯野（Purkinje）纖維。主要功能：產(chǎn)生和傳導(dǎo)興奮，維持心正常的節(jié)律性活動(dòng)。,竇房結(jié)：為心的正常起搏點(diǎn)， 60～100次／分。位于上腔靜脈與右心房交界處心外膜

5、深面。,,由竇房結(jié)發(fā)出的節(jié)律性沖動(dòng)，經(jīng)上述傳導(dǎo)系統(tǒng)，分別興奮心房肌和心室肌，從而引起心的節(jié)律性搏動(dòng)。,四、心的血管,1、動(dòng)脈：左、右冠狀動(dòng)脈2、靜脈：開口于冠狀竇口,第一節(jié) 高血壓病的藥物治療,心血管疾病主要危險(xiǎn)因素包括：高血壓、吸煙、肥胖、缺乏體力活動(dòng)、血脂紊亂、糖尿病、早發(fā)心血管疾病家族史等。而高血壓是最常見的心血管疾病之一,高血壓是導(dǎo)致腦卒中、導(dǎo)致伴有心肌梗死和冠心病的心血管疾病危險(xiǎn)因素之一。因?yàn)槿梭w的動(dòng)脈血管是一個(gè)閉合的管

6、道系統(tǒng)，在這個(gè)管道系統(tǒng)中，心臟是血液循環(huán)中的壓力泵，心、腦、腎是三個(gè)重要的生命器官。當(dāng)高血壓長期得不到有效控制時(shí)，就會(huì)引起心、腦、腎等生命器官的損害。,,哪些因素導(dǎo)致心血管系統(tǒng)疾??？高血壓吸煙肥胖缺乏體力活動(dòng)血脂紊亂糖尿病早發(fā)心血管疾病家族史等。,一、臨床表現(xiàn)： 長期高血壓可表現(xiàn)為小動(dòng)脈中層平滑肌增殖和纖維化，管壁增厚和管腔狹窄，導(dǎo)致重要靶器官如心、腦、腎等器官缺血，也是促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成和發(fā)展的重要因素之

7、一。 具體表現(xiàn)在心臟、腦、腎臟、視網(wǎng)膜的病變。1、心臟損害：長期高血壓，心臟做功增加，心臟可出現(xiàn)代償性肥厚或擴(kuò)大，形成高血壓心臟??；進(jìn)一步發(fā)展，心臟會(huì)因過度勞而出現(xiàn)心功能衰竭； 另外，長期高血壓會(huì)引起冠狀動(dòng)脈病變，同時(shí)血壓增高會(huì)增加心肌耗氧，加重心肌缺血，引發(fā)心絞痛、甚至心肌梗塞。 2、腦血管損害：高血壓可使腦血管發(fā)生硬化、痙攣、狹窄，出現(xiàn)頭暈、肢體功能障礙等腦缺血性病變，如腦梗塞（包括腔隙性梗塞）、短暫性腦缺血等；

8、如血壓突然升高，會(huì)引起高血壓腦病，高血壓危象，甚至腦出血危險(xiǎn)病情。,3、腎臟損害：腎臟血管發(fā)硬化、狹窄等病變時(shí)，可引起腎臟損害與功能障礙，尿中出現(xiàn)蛋白、紅細(xì)胞、管型等，腎功能可逐漸減退，引起腎功能衰竭、尿毒癥。 4、高血壓對(duì)眼底損害：高血壓還會(huì)引起視網(wǎng)膜動(dòng)脈痙攣、硬化與狹窄，使視網(wǎng)膜發(fā)生出血、滲出，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)視乳頭水腫?？梢鹨曃锊磺?，視物變形等視覺障礙。 以上高血壓所引起的危害，是綜合而言的。具體到每個(gè)高血壓病人來說，高

9、血壓的危害與病情危險(xiǎn)，要根據(jù)病史的長短，病情的輕重，心腦血管危險(xiǎn)因素（如高血壓、糖尿病、高血脂等）的多少，個(gè)人的體質(zhì)等綜合決定。,腎血管高血壓圖,二、正常血壓值： 國內(nèi)采用1999年世界衛(wèi)生組織及世界高血壓聯(lián)盟關(guān)于高血壓的診斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)： 理想血壓：收縮壓<120 mmHg，舒張壓<80 mmHg；正常高限：收縮壓130-139 mmHg，舒張壓85-89 mmHg;1級(jí)高血壓：收縮壓140-159

10、mmHg，舒張壓90-99 mmHg（亞組：臨界高血壓，收縮壓140-149mmHg，舒張壓90-94mmHg）;2級(jí)高血壓：收縮壓160-179 mmHg，舒張壓100-109 mmHg;3級(jí)高血壓：收縮壓≥180，舒張壓≥110 mmHg，單純收縮期高血壓收縮壓≥140 mmHg（亞組：臨界收縮期高血壓，收縮壓140-149mmHg），舒張壓<90 mmHg。,三、高血壓的測(cè)量與相關(guān)檢查,1.通過聽診測(cè)量:為了測(cè)量準(zhǔn)確

11、,至少應(yīng)測(cè)量2次。2.體格檢查：3.實(shí)驗(yàn)室檢查和其他診斷步驟,四、高血壓的治療,（一）藥物治療目標(biāo)　　抗高血壓治療的最終目標(biāo)是減少心腦血管和腎臟疾病的發(fā)生率和死亡率。多數(shù)高血壓患者，特別是50歲以上者，收縮壓（SBP）達(dá)標(biāo)時(shí)，舒張壓（DBP）也會(huì)達(dá)標(biāo)，治療重點(diǎn)應(yīng)放在SBP達(dá)標(biāo)上。血壓達(dá)到＜140/90 mm Hg能減少心血管疾病（CVD）并發(fā)癥。有糖尿病或腎病的高血壓患者，降壓目標(biāo)是＜130/80 mm Hg。,（二）生活方式調(diào)整

12、　　健康的生活方式對(duì)預(yù)防高血壓非常重要，是治療高血壓必不可少的部分。降低血壓的主要生活方式調(diào)整包括：超重和肥胖者應(yīng)減輕體重；采用終止高血壓膳食療法，即提倡富含鉀和鈣的飲食方法；減少鈉的攝入；增加體力活動(dòng)；限制飲酒。 調(diào)整生活方式能降低血壓，提高降壓藥物的療效，降低心血管危險(xiǎn)。,（三）藥物治療,1.利尿劑,（2）適應(yīng)證：,適用于輕、中度高血壓。,（1)分類：,①噻嗪類：氫氯噻嗪、甲氯噻嗪、多噻嗪、吲達(dá)帕胺；②袢利尿藥：呋

13、塞米、托爾塞米和布美他尼；③保鉀利尿藥：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶和阿米洛利。,,（3）不良反應(yīng)：,低血鉀癥和影響血脂、血糖和血尿酸代謝，往往發(fā)生在大劑量時(shí)。其它不良反應(yīng)主要是乏力及尿量增多。,,（4）禁忌證：,痛風(fēng)者禁用。保鉀利尿劑可引起高血鉀。腎功能不全者禁用。,,2．腎上腺素受體阻滯劑,（3)不良反應(yīng)：,（4）禁忌證：,β受體阻滯劑的抑制心功能，還會(huì)增加氣道阻力，增加胰島素抵抗，掩蓋降糖治療過程中的低血糖癥，用藥時(shí)應(yīng)予以注意。,急性

14、心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯和外周血管病等。,3．鈣通道阻滯劑,（1)分類：,① 二氫吡啶類：氨氯地平、非洛地平、硝苯地平、 尼群地平和尼莫地平等；② 非二氫吡啶類：維拉帕米和地爾硫卓。,（2）適應(yīng)證：長期控制血壓的能力和服藥依從性較好。對(duì)嗜酒患者也 有明顯降壓作用?？捎糜诤喜⑻悄虿?、冠心病或外周血管

15、 病患者。,（4）禁忌證：非二氫吡啶類抑制心肌收縮力自律性和傳導(dǎo)性，不宜在心 力衰竭、竇房結(jié)功能低下或心臟傳導(dǎo)阻滯患者中應(yīng)用。,(3)不良反應(yīng):在開始治療階段反射性交感神經(jīng)活性增強(qiáng),尤其在使用短 效制劑時(shí),引起心率增快、面部潮紅、頭痛、下肢水腫等。,,4．血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,⑴ 分類,卡托普利依那普利、苯那普利。,⑵ 適應(yīng)證,(3) 不良

16、反應(yīng),①對(duì)肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的高血壓患者具有較好的療效。 ②特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后，糖耐量減退或糖尿病、腎病的高血壓患者。,①刺激性干咳發(fā)生率約10－20％，可能與體內(nèi)緩激肽增多有關(guān)，停藥后消失。②血管性水腫，較少發(fā)生。③高血鉀癥。,（4）禁忌證：妊娠婦女、高血鉀癥和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁用。,,,,5．血管緊張素Ⅱ受體拮抗（ARB）,⑴ 分類：常用制劑洛沙坦、纈沙坦,(2) 適應(yīng)證： ①對(duì)肥胖、糖尿病和

17、心臟、腎臟靶器官受損的高血壓患者具 有較好的療效。 ②特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后，糖耐量減退或糖 尿病、腎病的高血壓患者。,⑷ 禁忌證：妊娠婦女、高血鉀癥和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁用。,(3)不良反應(yīng):直接與藥物有關(guān)的不良反應(yīng)很少。,第二節(jié) 高脂血癥的藥物治療,1、高脂血癥：包括高

18、膽固醇血癥、高甘油三酯血癥和兩者兼有的混合型高脂血癥。2、高脂血癥是形成動(dòng)脈粥樣硬化和動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)疾病如冠心病、缺血性腦血管病等的主要原因，也是代謝綜合癥的重要表現(xiàn)之一。因此，調(diào)整血脂水平可預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化，減少冠心病的發(fā)生與發(fā)展，明顯減少心血管疾病的發(fā)病率和死亡率。,一、病因　血脂是血漿中甘油三酯（TG）、膽固醇（TC）和類脂的總稱。 從病因出發(fā)可將高脂血癥分為兩類： (1)原發(fā)性高脂血癥:是基因

19、缺陷或基因突變引起的脂質(zhì)代謝紊亂性疾病。 (2)繼發(fā)性高脂血癥:是某些確定疾病的臨床表現(xiàn)之一。如糖尿病、腎病綜合癥等。,二、血脂異常的分類,（二）高脂血癥的藥物治療,1．治療目標(biāo) 降低脂蛋白-膽固醇（LDL－C）水平 。,2.治療原則,(1) 一級(jí)預(yù)防　　臨床上未發(fā)現(xiàn)冠心病或其他部位動(dòng)脈粥樣硬化性疾病者，屬于一級(jí)預(yù)防。重點(diǎn)是改善生活方式：①減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入量；②增加體力活動(dòng)；③控制體重。

20、(2) 二級(jí)預(yù)防　　已發(fā)生冠心病或其他部位動(dòng)脈粥樣硬化性疾病者屬于二級(jí)預(yù)防。應(yīng)將LDL-C降至2.6mmol/L。治療12周后需要根據(jù)血脂情況調(diào)整藥物降脂治療方案。(3) 降LDL-C治療起始值和達(dá)標(biāo)值　　依據(jù)冠心病危險(xiǎn)性高低而決定應(yīng)用藥物或采用治療性生活方式改變，降LDL-C的起始值和達(dá)標(biāo)值。見書P142,（三）降脂藥物　　1．羥甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑(他汀類)　臨床常用的有：洛伐他汀(美降之)

21、、辛伐他汀(舒降之)、普伐他汀(普拉固)、氟伐他汀(來適可)、阿妥伐他汀(立普妥)，以及主要成分為洛伐他汀的血脂康?！　。?）藥理作用：他汀類有明顯的調(diào)血脂作用，對(duì)低密度脂蛋白—膽固醇的降低作用最強(qiáng)，膽固醇次之，同時(shí)也降低甘油三酯和升高HDL-C?！　。?）臨床應(yīng)用：主要用于雜合子家族性和非家族性Ⅱa、Ⅱb和Ⅲ型高脂血癥，也可用于Ⅱ型糖尿病和腎病綜合癥引起的高膽固醇血癥，亦可用于腎病綜合征、血管成形術(shù)后再狹窄以及預(yù)防心、腦血管急性事

22、件等，對(duì)輕、中度高甘油三酯血癥也有一定的療效?！　。?）不良反應(yīng)： ①他汀類不良反應(yīng)較少，大劑量應(yīng)用時(shí)偶可出現(xiàn)胃腸反應(yīng)、肌痛、皮膚潮紅、頭痛等暫時(shí)反應(yīng)。 ②某些情況下，他汀類可引起肌病，常見的不適是非特異性的肌肉疼痛或關(guān)節(jié)痛，通常不伴顯著的肌酸激酶升高。他汀類與括環(huán)孢霉素、貝特類、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、某些抗真菌藥和煙酸類，肌炎的發(fā)生率增加，應(yīng)慎重或避免使用。,2.苯氧芳酸類

23、或稱貝特類　　常用藥物有吉非貝齊(諾衡，康力脂)，非諾貝特(立平之)，苯扎貝特(必降脂)，環(huán)丙貝特　?。?）藥理作用： 貝特類既有調(diào)脂作用也有非調(diào)脂作用。能降低血漿TG和提高HDL-C水平，減少VLDL的合成和分泌，可輕度降低LDL-C水平。　?。?）臨床應(yīng)用： 主要用于高甘油三酯血癥或以TG升高為主的混合型高脂血癥，對(duì)Ⅲ型高脂血癥有較好療效，亦可用于Ⅱ類

24、糖尿病的高脂血癥?！　。?）不良反應(yīng)： 患肝、膽疾病、孕婦、兒童及腎功能不良者禁用。與他汀類藥物合用可能增加肌病的危險(xiǎn)，應(yīng)謹(jǐn)慎選用并在治療過程中進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。,3．膽酸螯合劑　　包括考來烯胺(消膽胺)、考來替泊（降膽寧)和考來維侖。　?。?）藥理作用：使血漿TC和LDL-C濃度降低?！　。?）臨床應(yīng)用：故僅適用于Ⅱa、Ⅱb及家族性雜合子高脂血癥，對(duì)純合子家族性高膽固醇血癥無效。對(duì)Ⅱb型高脂血癥者，應(yīng)

25、與降TG和VLDL的藥物配合應(yīng)用?！?．煙酸及其衍生物　　該類藥物的適用范圍較廣，可用于除純合子型家族性高膽固醇血癥及I型高脂蛋白血癥以外的任何類型的高脂血癥。,四、高脂血癥的非藥物治療 1、調(diào)整飲食，控制體重 2、改善生活方式,第三節(jié) 充血性心力衰竭的藥物治療,1、充血性心力衰竭（CHF）定義：2、目前認(rèn)為CHF治療有四種基本藥物，即利尿劑、洋地黃類、ACEI和β受體阻滯劑。前兩類可改善

26、患者的癥狀，后兩類不但改善癥狀，更重要的是改善患者的后期預(yù)防。此外鈣通道阻滯劑、血管擴(kuò)張藥、抗凝藥等也可作為心衰治療時(shí)的選擇。 3、心衰的臨床表現(xiàn)： 呼吸困難、踝部水腫和疲倦是心衰的特征性癥狀。 外周水腫、靜脈壓升高和肝大是體靜脈系統(tǒng)淤血的特征性體癥。4、藥物治療 目前認(rèn)為CHF治療有四種基本藥物：利尿劑、洋地黃類、ACEI和β受體阻滯劑。,(1)利尿劑　　常用為袢利尿劑、噻嗪類和保鉀利尿劑

27、幾類藥物?！　”ｂ浝騽┤绨北降?、阿米羅利、螺內(nèi)酯僅在使用ACEI和利尿劑后出現(xiàn)低鉀血癥時(shí)或補(bǔ)鉀無效時(shí)應(yīng)用，一般采用小劑量，時(shí)間是一周的用藥方式，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)肌酐及血鉀的濃度。　(2)洋地黃糖苷類藥物　　地高辛和洋地黃毒苷是最常用的洋地黃糖苷類藥物，它們具有相似的藥理作用，但藥代動(dòng)力學(xué)特征存在差異。地高辛經(jīng)腎排泄。與此相反，洋地黃毒苷經(jīng)肝臟代謝，其消除不依賴于腎功能，因此可用于腎功能異常和老年患者。　　禁忌證：心動(dòng)過緩，Ⅱ-Ⅲ度

28、房室傳導(dǎo)阻滯，病竇綜合征，頸動(dòng)脈竇綜合征，WPW綜合征，肥厚梗阻性心肌病，低鉀血癥以及高鈣血癥。 (3)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑　　無論是否存在容量負(fù)荷過重，因心臟收縮功能異常導(dǎo)致的癥狀性心衰的任一階段，ACEI都是絕對(duì)適應(yīng)征，對(duì)于服利尿劑的所有心衰患者都應(yīng)考慮同時(shí)接受ACEI的治療?！　CEI常見的不良反應(yīng)是刺激性干咳。ACEI的絕對(duì)禁忌證是雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄和既往使用ACEI時(shí)出現(xiàn)血管性水腫，有ACEI誘發(fā)咳嗽史是其相對(duì)

29、禁忌證。,(4)β-受體阻滯劑　　β受體阻滯藥可改善CHF的癥狀，提高射血分?jǐn)?shù)。改善患者生活質(zhì)量，降低死亡率，可作為治療慢性心力衰竭的常用藥?！?5)鈣通道阻滯劑　鈣通道阻滯劑不能用于因由于收縮功能異常導(dǎo)致的心衰。　(6)血管擴(kuò)張藥　　血管擴(kuò)張藥在慢性心衰治療中的地位是作為心衰治療中的輔助手段加以應(yīng)用。在ACEI治療禁忌或不能耐受時(shí)，肼屈嗪與硝酸異山梨酯的聯(lián)合用藥是心衰治療的另一選擇。　(7)抗凝藥物　　目前尚無證據(jù)支持對(duì)

30、心衰患者予以長期的阿司匹林治療對(duì)死亡率有任何影響，但口服抗凝藥物在減少心衰患者全身栓塞危險(xiǎn)方面具有良好的聲譽(yù)。?！?8)抗心律失常藥物　　胺碘酮作為Ⅲ類抗心律失常藥物，對(duì)絕大多數(shù)室上性心動(dòng)過速和室性心律失常物有效，它可恢復(fù)和維持心衰合并房顫患者的竇性心律，因此在上述情況下建議使用胺碘酮。,(9)正性肌力藥物 主要用于終末期心衰患者，作為心臟移植或心衰急性加重時(shí)的過渡手段。(10)多巴胺類制劑 目前還沒有充分

31、資料支持此藥的臨床有效性。,5、心衰的治療藥物選擇 （1）無癥狀的左心室收縮功能異常 心臟擴(kuò)大伴射血分?jǐn)?shù)明顯下降時(shí)，可使用ACEI。 （2）有癥狀的左心室收縮功能異?！狪I級(jí)心衷 I.無水鈉潴留體征時(shí)選用ACEI。 II.有水鈉潴留體征時(shí)應(yīng)聯(lián)用ACEI和利尿劑。 （3）惡化性心衰 在患者使用了ACEI和利尿劑的情況下如心衰惡化，常需加用強(qiáng)心苷。袢利尿劑和噻嗪類