1、快速性心律失常的急診藥物治療,豐潤(rùn)區(qū)中醫(yī)院心內(nèi)科 王愛珍,總論,1 心律失?；A(chǔ)2快速性心律失常包括哪些 3寬QRS波心動(dòng)過速的鑒別診斷 4快速性心律失常的處理原則 5藥物治療,心律失常基礎(chǔ),心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)：由竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、希氏束、束支和普肯野氏纖維網(wǎng)組成。它們均有自律性，即發(fā)放沖動(dòng)的能力。正常情況下，竇房結(jié)自律性最高，休息時(shí)其發(fā)放的沖動(dòng)頻率為70~80次

2、/分，房室結(jié)50~60次/分，希氏束普肯野氏纖維網(wǎng)為30~40次/分。 可粗略地將心律失常的發(fā) 生部位分為四個(gè)水平：竇房結(jié)、 心房、房室結(jié)及心室水平。,心律失?；A(chǔ),心律失常的概念：是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度或激動(dòng)順序的異常 。,心律失?；A(chǔ),心律失常的發(fā)生機(jī)制：可分為兩大類，即沖動(dòng)形成異常和折返。其中沖動(dòng)形成異常又分觸發(fā)活動(dòng)和自律性異常。,總論,1 心律失?；A(chǔ)2快

3、速性心律失常包括哪些 3寬QRS波心動(dòng)過速的鑒別診斷 4快速性心律失常的處理原則 5藥物治療,快速性心律失常包括哪些,1 室性心動(dòng)過速；2 室撲/室顫；3 心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)；4 室上速；5 房性心動(dòng)過速；,總論,1 心律失常基礎(chǔ)2快速性心律失常包括哪些 3寬QRS波心動(dòng)過速的鑒別診斷 4快速性心律失常的處理原則 5藥物治療,寬QRS波心動(dòng)過速的鑒別診斷,寬QRS波群心動(dòng)過速系指心電圖上QRS波

4、群寬度＞120ms，頻率＞100次/分，規(guī)則或基本規(guī)則的發(fā)作性心動(dòng)過速。它是極為重要的心律失常急癥，也是內(nèi)科醫(yī)生和心電圖工作者常見的鑒別診斷難題，誤診率相當(dāng)高。,寬QRS波心動(dòng)過速的鑒別診斷,寬QRS波心動(dòng)過速包括：（1）室速，約占80%；（2）室上速伴差異傳導(dǎo)，約占15%；（3）室上速伴預(yù)激；（4）室上速伴束支阻滯；（5）逆向型房室折返性心動(dòng)過速,,,室速特征圖形,1.當(dāng)寬QRS波心動(dòng)過速呈現(xiàn)RBBB時(shí)， V

5、1呈左兔耳征或雙向波，對(duì)于室速具有極高的診斷特異性； V1呈尖塔形（單向波）加特征性V6：V6呈QS型或R/S＜1或qR型，支持室速；,室速特征圖形,2.當(dāng)寬QRS波心動(dòng)過速呈現(xiàn)LBBB時(shí)， V1或V2導(dǎo)聯(lián)：r波肥胖≥30ms，診斷室速的敏感性為87%，特異性為100%； 另外S波前支有頓挫，RS間期＞60m或70ms，提示室速。,avR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程,Vi/Vt概念,Vi／Vt即心室除極前40ms和后40m

6、s電壓之比，先慢后快（先緩后陡）為室速，可以理解為從農(nóng)村到城市為室速；先快后慢（先陡后緩）為室上速，從城市到農(nóng)村為室上速。avR單導(dǎo)聯(lián)鑒別，陽性率在90%以上，敏感性也較高。,step4,VT/SVT常見圖形,,胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波同向性有利于室速診斷,,,依靠電軸判斷室速,QRS電軸顯著左偏（-30°）或極度右偏（-90°--±180°）又稱無人區(qū)電軸，有利于室速的診斷。,QRS波電軸極度右偏-無

7、人區(qū)電軸,依靠QRS波寬度判斷室速,QRS波群寬度超過140ms，寬QRS波群心動(dòng)過速呈LBBB圖形時(shí)QRS波群應(yīng)超過160ms，有利于室速的診斷；,總論,1 心律失常基礎(chǔ)2快速性心律失常包括哪些 3寬QRS波心動(dòng)過速的鑒別診斷 4快速性心律失常的處理原則 5藥物治療,快速性心律失常的處理原則,首先看血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定，決定用藥物還是非藥物治療。如果血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，給與藥物治療；如果不穩(wěn)定，給予除顫或同步電轉(zhuǎn)復(fù)治療。,快速性心律

8、失常的處理原則,第二，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，查18導(dǎo)聯(lián)心電圖，如果為寬QRS波心動(dòng)過速，需要做鑒別，判斷是室速，還是室上速伴差傳、預(yù)激、束支阻滯，或是逆向型房室折返性心動(dòng)過速。,快速性心律失常的處理原則,第三，看心動(dòng)過速是否規(guī)則，如寬而明顯不規(guī)則，則為房顫合并預(yù)激或束支阻滯。第四，對(duì)于寬QRS波心動(dòng)過速，最終仍 不能鑒別者，按室速處理。,總論,1 心律失?；A(chǔ)2快速性心律失常包括哪些 3寬QRS波心動(dòng)過速的鑒別診斷 4快速性心律

9、失常的處理原則 5藥物治療,（一）室速,室速處理原則：一要看血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定；二要看有無器質(zhì)性心臟病及心功能狀態(tài)；三要看室速的形態(tài)及Q-T間期,室速分類,室速根據(jù)發(fā)作持續(xù)時(shí)間、QRS波形態(tài)及發(fā)作頻度分以下三種類型：1.持續(xù)性單行性室速：推薦使用胺碘酮、普魯卡因胺，也可用利多卡因。2.復(fù)發(fā)性單形性室速：除了胺碘酮、普魯卡因胺、利多卡因，可予β受體阻滯劑。,室速分類,3.多行性室速：血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，要鑒別有無Q-T間期延長(zhǎng)：有

10、Q-T間期延長(zhǎng)者，易出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)型室速。處理：去除誘因，糾正電解質(zhì)紊亂，靜脈給予硫酸鎂。無Q-T間期延長(zhǎng)者，鎂劑無效?？捎璋返馔?、普魯卡因胺，或利多卡因。,室速用藥評(píng)價(jià)-胺碘酮,胺碘酮屬Ⅲ類抗心律失常藥，靜脈用藥的主要電生理作用是延長(zhǎng)心肌細(xì)胞動(dòng)作電位時(shí)程和不應(yīng)期，它主要是阻斷失活的鈉通道及內(nèi)向鈣通道，尤其是在失活狀態(tài)，還能抑制ATP敏感的鉀通道。正是這一作用，減少了心肌缺血的心律失常發(fā)生率。,室速用藥評(píng)價(jià)-胺碘酮,胺碘酮指南推薦劑量：

11、每次150mg，溶于10ml 5%葡萄糖（最好用注射用水）中，10分鐘緩慢靜脈注射，若無效隔10分鐘后再次靜注上述劑量，直至總量達(dá)9mg/kg。,室速用藥評(píng)價(jià)-胺碘酮,靜脈給予胺碘酮血藥濃度迅速升高，15分鐘其作用達(dá)最高峰 ，但30-40分鐘內(nèi)即下降至峰濃度的10%，因而胺碘酮需繼續(xù)靜脈維持給藥。維持量從1.0~1.5mg/min開始，6~12小時(shí)后根據(jù)病情減量為0.5mg/min靜脈滴注維持。,室速用藥評(píng)價(jià)-胺碘酮,24小時(shí)內(nèi)靜脈總用

12、量可給予1200mg，最大可給到 2000mg/天。靜脈維持時(shí)間在4～5天內(nèi)，一般不宜超過一周，并同時(shí)開始口服制劑。口服制劑的用法用量：0.2mg 3/日一周，0.2mg 2/日一周，之后改為0.2mg 1/日維持。胺碘酮靜脈給藥的主要副作用為低血壓，另外靜注速度過快有引起靜脈炎的危險(xiǎn)。,室速用藥評(píng)價(jià)-胺碘酮,胺碘酮可以終止室速，改善臨床癥狀，但沒有生存獲益，對(duì)死亡率的影響是中性結(jié)果，既不增加也不降低死亡率。,室速用藥評(píng)價(jià)- β受體阻

13、滯劑,β受體阻滯劑屬于Ⅱ類抗心律失常藥，其阻斷心肌β受體，減慢心率，抑制心肌收縮力與房室傳導(dǎo)，使循環(huán)血流量減少，心肌耗氧量降低；還可抑制腎素釋放，使血漿腎素的濃度下降。在室性心律失常中的作用是明確的，可以降低心臟猝死及總死亡率。,Ⅱ,室速用藥評(píng)價(jià)- 索他洛爾,索他洛爾，和胺碘酮一樣也是Ⅲ類抗心律失常藥，但尖端扭轉(zhuǎn)型室速的發(fā)生率為2-4%，增加死亡率，心力衰竭病人不宜使用。,室速用藥評(píng)價(jià)- 利多卡因,利多卡因?qū)儆冖馼類抗心律失常藥，主要作

14、用于浦氏纖維和心室肌，抑制Na+內(nèi)流，促進(jìn)K+外流；降低4相除極坡度，從而降低自律性；明顯縮短動(dòng)作電位時(shí)程，相對(duì)延長(zhǎng)有效不應(yīng)期及相對(duì)不應(yīng)期；降低心肌興奮性；減慢傳導(dǎo)速度；提高室顫閾。終止室速療效相對(duì)不好，在心臟驟停時(shí)應(yīng)用利多卡因，改善心臟除顫效果的同時(shí)，易出現(xiàn)心臟停搏。,交感風(fēng)暴的防治,交感風(fēng)暴是指24小時(shí)內(nèi)自發(fā)2次或2次以上室速或室顫，需要緊急治療的臨床癥候群。靜脈胺碘酮合用靜脈β受體阻滯劑是治療交感風(fēng)暴最有效的方法。另外要維持電

15、解質(zhì)的穩(wěn)定，低血鉀時(shí)交感風(fēng)暴不易控制，血鉀最好控制在4.5mmol/L以上。,（二）室撲室顫和無脈搏室速,對(duì)于室撲室顫和無脈搏室速， 基礎(chǔ)的心肺復(fù)蘇（CPR）和除顫在任何時(shí)候都是第一位的。 藥物是第二位的，可短期使復(fù)蘇成功率得到改善。如果經(jīng)過2～3次除顫及一次腎上腺素或加壓素后仍無法穩(wěn)定灌注心律者，可考慮抗心律失常藥改善除顫效果。,（二）室撲室顫和無脈搏室速,用藥首選胺碘酮，如無胺碘酮可予利多卡因。尖端扭轉(zhuǎn)型室速時(shí)選擇

16、鎂劑。 胺碘酮的推薦劑量為300mg/次，用5%葡萄糖或注射用水10ml稀釋后緩慢靜注≥10分鐘。其余用法同室速。 硫酸鎂首次劑量為2-5g,在3-5分鐘內(nèi)注射完畢，然后再以2-20mg/min速度維持靜滴。若仍有尖端扭轉(zhuǎn)室速發(fā)作，可再次硫酸鎂2g靜注。仍無效者可試用利多卡因、美西律或苯妥英鈉靜注。,（三）房顫/房撲治療策略,首先是恢復(fù)竇性心律，即復(fù)律，也就是節(jié)律控制； 其次是控制或減慢心室率，減輕癥狀，改善患者血流動(dòng)力學(xué)

17、狀況，也即頻率控制； 第三是防治血栓栓塞等并發(fā)癥。,房顫房撲-藥物控制心室率,急診心室率控制—靜脈給藥 藥物 起效時(shí)間 負(fù)荷劑量 維持劑量 主要副作用 艾司洛爾 5min 500mg/kg 60-200mg BP及HR下降 IV>1min /(kg.min),I

18、V HB哮喘心衰 美托洛爾 5min 2.5-5mg 無 同上（倍他洛克） IV,2min 普羅帕酮 5

19、min 0.15mg/kg 無 同上（心律平） IV,房顫房撲-藥物控制心室率,急診心室率控制—靜脈給藥 藥物 起效時(shí)間 負(fù)荷劑量 維持劑量 主要副作用 地爾硫卓 2-7min 0.25mg/kg 5-15mg/h IV BP下降（恬爾心） IV>2min

20、 HB、HF 維拉帕米 3-5min 0.075-0.15mg/kg 無 同上 (異搏定) IV>2min,合并房室旁道（預(yù)激綜合征）的心室率控制,胺碘酮 （可達(dá)龍）起效時(shí)間：數(shù)分鐘；負(fù)荷劑量150mg>10分鐘 ， 維持劑量 0.5-1mg/mi

21、n，IV；主要副作用：BP下降，HB，肺毒性，甲狀腺疾病也可以選用心律平。起效時(shí)間5分鐘，負(fù)荷劑量70mg,IV,如效差10min后再予上述劑量,合并心衰或無房室旁道的心室率控制,西地蘭 起效時(shí)間 15分鐘 ；負(fù)荷劑量 0.4-0.8mg,IV ； 維持劑量： 無 胺碘酮 起效時(shí)間： 數(shù)分鐘 ； 負(fù)荷劑量 150mg,>10分鐘 ；維持劑量0.5-1mg/min,IV,慢性心室率控制-無旁道患者的口服用藥,起

22、效時(shí)間 常用劑量地戈辛 數(shù)天 0.125-0.25mg，q/d美托洛爾 4-6h 25-100 mg,bid普羅帕酮 60-90min 80-240mg,分次口服地爾硫卓 2-4h 120-360mg, 分次口服維拉帕米 1-2h 120-240mg, 分次口服,轉(zhuǎn)律的藥物,首選決奈達(dá)隆，次選胺碘酮。決奈達(dá)隆副作用小，但治療作用不如胺碘酮。,維持竇律的

23、藥物,胺碘酮：200mg/天 1/日普羅帕酮：150-300mg/次 3/日索他洛爾：80-160mg/次 2/日,抗凝治療,房顫患者可以從抗凝治療中獲得益處，這已是不爭(zhēng)的事實(shí)。 共識(shí)推薦以CHADS2評(píng)分作為非瓣膜病性房顫患者長(zhǎng)期抗凝治療的依據(jù)。,非瓣膜病性房顫患者CHADS2評(píng)分,有卒中/TIA發(fā)作史評(píng)2分，其余4個(gè)危險(xiǎn)因素—心力衰竭、高血壓病史、年齡≥75歲、糖尿病，每存在一個(gè)評(píng)1分，總計(jì)分?jǐn)?shù)即為CHADS2評(píng)分。,改進(jìn)

24、評(píng)分-CHADS2 VASc評(píng)分,在上述評(píng)分的基礎(chǔ)上又有一改進(jìn)評(píng)分，即CHADS2 VASc評(píng)分女性加1分，血管疾病加1分，年齡65-74歲加1分，高血壓病、糖尿病、心衰仍各評(píng)1分、卒中/TIA仍為2分，最高積分為9分。,抗凝藥物的選擇,患者沒有危險(xiǎn)因素， CHADS2評(píng)分0分時(shí)，只需服用阿司匹林（75~325mg/天）；當(dāng)只具有一項(xiàng)中危因素， CHADS2評(píng)分1分時(shí)，可選擇阿司匹林或者華法令；具有一項(xiàng)以上中危因素或具有任何高危因素，

25、 CHADS2評(píng)分≥2分時(shí)，則推薦使用華法令。,抗凝藥物的選擇,使用華法令時(shí)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）應(yīng)維持在2~3，力求達(dá)到2.5以上。非瓣膜性房撲患者，其抗凝治療策略與房顫相同。有瓣膜病或腦卒中病史的必須使用華法令。,2010年ESC房顫指南：,改善生存預(yù)后的治療：ACEI、ARB、抗栓。改善癥狀的治療：藥物終止發(fā)作、減慢室率。房顫處理流程：更重視評(píng)估栓塞危險(xiǎn)因素及抗栓治療，抗凝治療地位提升，抗血小板治療地位下降。,（四）室上

26、速,包括房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（AVNRT）和房室折返性心動(dòng)過速(AVRT)。 藥物治療無效盡早做射頻消融，不主張反復(fù)換用各種抗心律失常藥物。,（四）室上速,急診處理1首先考慮終止室上速，心功能正常者選用鈣拮抗劑、β受體阻滯劑、普羅帕酮、洋地黃；心功能不全者選用洋地黃、胺碘酮；藥物不能終止選用電復(fù)律或食道調(diào)搏治療。,（四）室上速,急診處理2 當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重的心絞痛、心肌缺血、低血壓與充血性心力衰竭時(shí)，應(yīng)立刻電復(fù)律治療。電復(fù)律須在應(yīng)用

27、洋地黃和普奈洛爾之前實(shí)施，因?yàn)榻邮苌鲜鏊幬镏委熀髮?shí)施電復(fù)律，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的室性心律失常發(fā)生。,（五）房速,房速分為自律性房速、折返性房速和紊亂性房速三種。自律性房速為自律性增高所致，常見原因?yàn)槁苑尾考膊?、心?梗死、大量飲酒以及各種代謝障礙，洋地黃中毒、低血鉀時(shí)更易發(fā)生；折返性房速少見，多有心臟手術(shù)史，折返圍繞手術(shù)瘢痕發(fā)生；紊亂性房速亦稱多源性房速，常發(fā)生于慢性阻塞性肺氣腫的患者。,（五）房速,房速處理：首先應(yīng)治療原發(fā)疾病，給予吸氧