1、一、質量與安全管理組織評審標準評審要點411有醫(yī)院、科室的質量管理責任體系，院長為醫(yī)院質量管理第一責任人，負責制定醫(yī)院質量與患者安全管理方案，定期專題研究醫(yī)院質量和安全管理工作，科主任全面負責科室質量管理工作，履行科室質量管理第一責任人的管理職責。【Ｃ】1醫(yī)院質量管理組織主要包括：醫(yī)院質量與安全管理委員會、各質量相關委員會、質量管理部門、各職能部門、科室質量與安全管理小組等。2有醫(yī)院質量管理組織架構圖，能清楚反映醫(yī)院質量管理組織結構，體

2、現(xiàn)院長是第一責任人。3各質量與安全管理組織有明確的質量管理職責。4院領導、各部門負責人應致力于質量與安全管理和持續(xù)改進。【Ｂ】符合“Ｃ，并1各質量管理組織定期專題研究質量與安全工作，有記錄。2院領導、各部門負責人在質量與安全管理及持續(xù)改進措施執(zhí)行過程中起到領導作用。4111有健全的質量管理體系，院長是第一責任人?！荆痢糠稀埃?，并1依據(jù)醫(yī)院規(guī)模，設置獨立的質量與安全管理部門，配置充足人力。2醫(yī)院質量管理組織架構及職能分工體現(xiàn)決策、控制與

3、執(zhí)行三個層次。二、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進評審標準評審要點422建立與執(zhí)行醫(yī)療質量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。4222執(zhí)行醫(yī)療質量管理制度，重點是核心制度?！荆谩?落實各項醫(yī)療質量管理制度，重點是核心制度。2有醫(yī)院及科室的培訓，醫(yī)務人員掌握并遵循本崗位相關制度。3有主管職能部門監(jiān)管。【Ｂ】符合“Ｃ，并院科兩級對制度的執(zhí)行情況有督導檢查與整改措施?！荆痢糠稀埃?，并持續(xù)改進有成效?！荆谩?有各專業(yè)臨床技術操作規(guī)范和臨床診療指南。2對醫(yī)務人

4、員進行培訓，使醫(yī)務人員掌握并嚴格遵循本專業(yè)崗位相關規(guī)范和指南開展醫(yī)療工作?！荆隆糠稀埃?，并對規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導檢查與整改措施。4223有臨床技術操作規(guī)范和臨床診療指南?！荆痢糠稀埃?，并根據(jù)醫(yī)學發(fā)展和本院實際，對規(guī)范和指南及時進行補充完善。423堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核?！荆谩?有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓及考核制度。2有根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術人員的“三基”培訓內

5、容、要求、重點和培訓計劃。3有與培訓相適宜的技能培訓設施、設備及經(jīng)費保障。4有指定部門或專職人員負責實施。【Ｂ】符合“Ｃ，并落實培訓及考核計劃，在崗人員參加“三基”培訓覆蓋率100%。4231堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核?！荆痢糠稀埃?，并在崗人員參加“三基”考核合格率100%。424建立醫(yī)療風險防范確保患者安全的機制，按規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。424