1、投保申請(qǐng)書《職業(yè)災(zāi)害勞工離職后續(xù)保專用》姓名國民身分證統(tǒng)一編號(hào)出生日期年月日郵政編碼戶籍地址縣市區(qū)市鄉(xiāng)鎮(zhèn)村路段巷弄號(hào)樓里街郵政編碼通訊地址縣市區(qū)縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)村路段巷弄號(hào)樓里街聯(lián)絡(luò)電話傳真號(hào)碼本人因故無法在原投保單位或代辦續(xù)保單位辦理職業(yè)災(zāi)害勞工離職后繼續(xù)加保，茲檢附遭遇職業(yè)災(zāi)害之相關(guān)證明文件向貴局申請(qǐng)以個(gè)人為單位參加職業(yè)災(zāi)害勞工繼續(xù)加保，嗣后保險(xiǎn)費(fèi)一律由本人金融賬戶自動(dòng)轉(zhuǎn)帳繳納，并依照勞工保險(xiǎn)條例及其施行細(xì)則暨「職業(yè)災(zāi)害勞工醫(yī)療期間退保繼續(xù)參

2、加勞工保險(xiǎn)辦法」規(guī)定辦理繼續(xù)加保手續(xù)，請(qǐng)查照辦理為荷。此致勞工保險(xiǎn)局申請(qǐng)人姓名：印章中華民國年月日以下欄位由勞工保險(xiǎn)局填用保險(xiǎn)證號(hào)保險(xiǎn)始期民國年月日地區(qū)業(yè)別墊償注記受理鍵錄校對(duì)復(fù)核決行備注收件章說明：一、本申請(qǐng)書限受雇從事工作之勞工保險(xiǎn)被保險(xiǎn)人，于職業(yè)災(zāi)害醫(yī)療期間終止勞動(dòng)契約并退保，自愿以個(gè)人為單位繼續(xù)參加勞工保險(xiǎn)普通事故保險(xiǎn)時(shí)填用。二、被保險(xiǎn)人（申請(qǐng)人）申請(qǐng)以個(gè)人為單位參加職業(yè)災(zāi)害勞工繼續(xù)加保，除填具本申請(qǐng)書外，應(yīng)同時(shí)填具「職業(yè)災(zāi)害勞

3、工離職后繼續(xù)加保申請(qǐng)書」及「勞工保險(xiǎn)投保單位委托轉(zhuǎn)帳代繳勞工保險(xiǎn)局保險(xiǎn)費(fèi)約定書」。三、申請(qǐng)人應(yīng)于離職退保之當(dāng)日辦理續(xù)保手續(xù)，但因故未及于離職退保當(dāng)日辦理續(xù)保者，應(yīng)于離職退保之當(dāng)日起5年內(nèi)辦理續(xù)保手續(xù)。四、申請(qǐng)人參加職業(yè)災(zāi)害勞工繼續(xù)加保，應(yīng)依照「職業(yè)災(zāi)害勞工醫(yī)療期間退保繼續(xù)參加勞工保險(xiǎn)辦法」之有關(guān)規(guī)定辦理。五、被保險(xiǎn)人需自行負(fù)擔(dān)之保險(xiǎn)費(fèi)一律由本人金融賬戶自動(dòng)轉(zhuǎn)帳繳納，如逾6個(gè)月未繳保險(xiǎn)費(fèi)，被保險(xiǎn)人應(yīng)于接獲本局通知之日起1個(gè)月內(nèi)繳納，逾期仍

4、未繳納者，本局將依照「職業(yè)災(zāi)害勞工醫(yī)療期間退保繼續(xù)參加勞工保險(xiǎn)辦法」第5條第3項(xiàng)之規(guī)定，自通知限期繳納屆滿之日起退保。六、填寫「勞工保險(xiǎn)投保單位委托轉(zhuǎn)帳代繳勞工保險(xiǎn)局保險(xiǎn)費(fèi)約定書」應(yīng)注意事項(xiàng)：（一）轉(zhuǎn)帳扣繳應(yīng)開立本局委托辦理之金融機(jī)構(gòu)賬戶，計(jì)有：臺(tái)灣銀行、臺(tái)灣土地銀行、合作金庫銀行、臺(tái)北富邦銀行、兆豐國際商業(yè)銀行、臺(tái)灣中小企業(yè)銀行、華南商業(yè)銀行、第一商業(yè)銀行、彰化商業(yè)銀行、高雄銀行、中華郵政股份有限公司、玉山商業(yè)銀行、臺(tái)新國際商業(yè)銀行、

5、花旗(臺(tái)灣)銀行、聯(lián)邦商業(yè)銀行、三信商業(yè)銀行、臺(tái)中商業(yè)銀行、華泰商業(yè)銀行、陽信商業(yè)銀行、板信商業(yè)銀行、上海商業(yè)儲(chǔ)蓄銀行、萬泰商業(yè)銀行、永豐商業(yè)銀行及渣打國際商業(yè)銀行、京城商業(yè)銀行等。并請(qǐng)于約定書上填寫申請(qǐng)人正確姓名、身分證字號(hào)及電話，俾便業(yè)務(wù)連絡(luò)。又約定書上應(yīng)加蓋之印鑒需與銀行開戶同一印鑒。若要變更金融機(jī)構(gòu)扣繳賬號(hào)，仍請(qǐng)至原開立賬戶之金融機(jī)構(gòu)辦理（如需查詢有關(guān)轉(zhuǎn)帳代繳相關(guān)事宜，請(qǐng)撥電話：23961266轉(zhuǎn)3302財(cái)務(wù)處保費(fèi)處理科）。（二

6、）辦理轉(zhuǎn)帳代繳手續(xù)完備后，本局將寄發(fā)通知單，列明保費(fèi)開始轉(zhuǎn)帳扣繳之月份，其后每月之保費(fèi)繳款單仍按時(shí)寄發(fā)，并于繳款單上列明扣繳日期及扣繳賬號(hào)，繳款單上未列扣繳日期之保險(xiǎn)費(fèi)仍請(qǐng)自行持單繳納。請(qǐng)勿又存款扣繳，又持單繳納，造成重復(fù)繳款。（三）金融機(jī)構(gòu)扣帳日期為每月月底，如因存款不足無法扣帳，則金融機(jī)構(gòu)將再于次月15日零時(shí)前（如遇假日為其次一營業(yè)日）再行轉(zhuǎn)帳乙次（即14日賬戶須足夠余額以供備付）；惟如未能于兩次扣帳日內(nèi)備足存款，則被保險(xiǎn)人應(yīng)持保費(fèi)