1、1高血壓危象的急診處理高血壓危象的急診處理一、概述高血壓可分為良性和惡性兩型。惡性又稱急進(jìn)型高血壓，舒張壓很高，引起腎臟壞死性小動脈炎，氮質(zhì)血癥，如不治療，大約一年死亡。惡性高血壓在原發(fā)性高血壓中發(fā)生率為1%。1914年Volhard和Fahr首先闡述了惡性高血壓的臨床表現(xiàn)和病理改變，以后Keith等進(jìn)一步描述了惡性高血壓時視網(wǎng)膜出血、滲出和視乳頭水腫等眼底改變。在有效的聊壓藥應(yīng)用之前，惡性高血壓發(fā)生率高，舒張壓大于15.35kPa(1

2、15mmHg)者，如不予降壓治療，10%～20%病人可發(fā)生惡性高血壓。惡性高血壓的病死率也高，25%以下存活1年，5年存活率僅1%，多數(shù)死于腎功能衰竭。目前有效的降壓藥應(yīng)用于臨床，惡性高血壓的發(fā)生率下降，病死率亦降低。有效治療后，70%以上可存活1年，50%存活5年。惡性高血壓時，舒張壓常大于17.3kPa(130mmHg)，有眼底視網(wǎng)膜滲出、出血，常有視乳頭水腫，日期腎功能可能正常，數(shù)周后可出現(xiàn)腎功能衰竭。當(dāng)惡性高血壓血壓突然升高，病

3、情急劇惡化而危及生命時稱高血壓危象。高血壓危象是以舒張壓突然升高達(dá)18.7kPa(140mmHg)以上或更高為特征，收縮壓相應(yīng)升高達(dá)33.3kPa(250mmHg)以上。血壓極度升高以至發(fā)生致命的血管壞死。高血壓危象可發(fā)生在緩慢型或急進(jìn)型高血壓，也可發(fā)生在過去血壓完全正常者，多為急性腎小球腎炎。原有慢性高血壓者發(fā)生高血壓危象，多為慢性腎小球腎炎、腎盂腎炎或結(jié)締組織病。腎血管性高血壓或嗜鉻細(xì)胞瘤也可以發(fā)生高血壓危象。由于原發(fā)性高血壓占高血

4、壓的90%以上，故高血壓危象也以原發(fā)性高血壓為多。二、高血壓危象分型（一）高血壓腦病血壓突然急劇升高，發(fā)生嚴(yán)重血管病變導(dǎo)致腦水腫，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，頭痛為最初主訴，伴嘔吐、視力障礙、視乳頭水腫、神志改變，出現(xiàn)病理征、驚厥、昏迷等。腦脊液壓力可高達(dá)3.92kPa(400mmH2O)，蛋白增加。經(jīng)有效的降壓治療，血壓下降，癥狀可迅速緩解。（二）高血壓危象伴顱內(nèi)出血包括腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血。（三）兒茶酚胺突然釋放所致高血壓危象見于嗜鉻細(xì)胞瘤

5、。腫瘤可產(chǎn)生和釋放大量去甲基腎上腺素和腎上腺素，常見的腫瘤部位在腎上腺髓質(zhì)，也可在其他具有嗜鉻組織的部位，如主動脈分叉、胸腹部交感神經(jīng)節(jié)等。表現(xiàn)為血壓急劇升高，伴心動過速、頭痛、蒼白、大汗、麻木、手足發(fā)冷。發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時。某些病人發(fā)作有刺激誘因，如情緒激動、運動、按壓腫瘤、排尿、噴嚏等。發(fā)作間歇可無癥狀。通過發(fā)作時尿兒茶酚胺代謝產(chǎn)物VMA和血兒茶酚胺的測定可確診此病。（四）高血壓危象伴急性肺水腫（五）高血壓危象伴腎臟損害（六）高

6、血壓危象伴主動脈夾層動脈瘤（七）妊娠高血壓綜合征妊娠后期出現(xiàn)高血壓、蛋白尿和水腫，嚴(yán)重時發(fā)生子癇。三、病理生理（一）高血壓腦病包括兩個過程，一為功能性改變，即腦血管擴張，過多的腦血流灌注腦組織，引起高血壓腦病；另一為器質(zhì)性改變，即動脈壁急性損傷，纖維蛋白樣壞死。這兩個過程發(fā)生在血壓極度升高之后，尚無腎素或其他體液因素參與時。經(jīng)動物和臨床研究，發(fā)現(xiàn)血壓下降時血管擴張，血壓上升時血管收縮，通過自動調(diào)節(jié)機制維持恒定的腦血流量。但當(dāng)平均動脈壓超

7、過24kPa(180mmHg)，自動調(diào)節(jié)機制喪失，收縮的血管突然擴張，腦血流量過多，液體從血管溢出，導(dǎo)致腦水腫和高血壓腦病。腦循環(huán)自動調(diào)節(jié)的平均血壓3惡心低壓唑75～300mg靜注1min2～4min4～12h作用快，持久劑量固定，低血壓心動過速，惡心，臉紅利血平0.5～1mg肌注1（12）～3h3～4h6～24h逐漸起作用，持久作用慢抑制鼻堵（三）監(jiān)護病人以在CCU或ICU治療為宜，以獲得密切的監(jiān)測，避免脫水或補液過多，前者可引起腎前

8、性氮質(zhì)血癥，后者可使血壓進(jìn)一步升高，并可引起心力衰竭。（四）防治腦水腫高血壓腦病時加用脫水劑甘露醇、速尿等治療；腦水腫、驚厥者鎮(zhèn)靜止驚，如肌注苯巴比妥鈉、安定、水合氯醛灌腸等。（五）抗心衰合并急性左心衰竭時予強心、利尿及擴血管治療，選用硝普鈉最為理想。（六）合并氮質(zhì)血癥者應(yīng)予血液透析治療。（七）嗜鉻細(xì)胞瘤合并高血壓危象時由于瘤體分泌大量兒茶酚胺引起血壓急劇升高，手術(shù)前應(yīng)選用α受體阻滯劑酚妥拉明降低血壓。（八）合并妊娠高征時早期通過限制活

9、動和鹽的攝入足以增加子宮、胎盤和腎的血流。如蛋白尿加重、血壓升高、視力下降、尿量減少，體重增加或頭痛應(yīng)住院治療，尤其是頭痛應(yīng)引起重視，提示可能發(fā)生子癇，在子癇發(fā)生之前應(yīng)終止妊娠。若病人發(fā)生子癇，應(yīng)靜脈注射硫酸鎂（10%10ml），給予鎮(zhèn)靜劑（以安定較適宜，必要時靜注10～20mg）、中樞神經(jīng)抑制劑，患者應(yīng)絕對臥床休息，避免激惹而再度發(fā)生子癇。舒張壓大于或等于15.35kPa(115mmHg)者應(yīng)積極降壓治療。子癇發(fā)生后應(yīng)延緩分娩，以子癇

10、停止發(fā)作24～48h分娩為宜。（九）惡性高血壓往往迅速發(fā)生高血壓危象，必須積極治療，根據(jù)臨床癥狀的輕重決定降壓速度。病情危急的惡性高血壓，舒張壓高于20kPa(150mmHg)，需數(shù)小時內(nèi)下降，而處在惡性高血壓早期，病情尚不十分危急，血壓可在數(shù)天內(nèi)下降，可口服或間斷靜脈給藥。惡性高血壓伴氮質(zhì)血癥者即使積極治療，遠(yuǎn)期存活率仍低，故應(yīng)在腎功能損害前積極降壓治療。惡性高血壓出現(xiàn)栓塞性微血管病變、血管內(nèi)膜損傷、血小板聚集、纖維蛋白沉積、內(nèi)膜細(xì)胞

11、增生導(dǎo)致腎小動脈狹窄，氮質(zhì)血癥，故有人提出溶栓和抗凝治療可減少或抑制內(nèi)膜增生。惡性高血壓75%患者起病時有體重下降，由于丟鈉、丟水之故，尿內(nèi)丟鈉500mmold13病人有低鈉血癥，故對體重下降的惡性高血壓病人不宜限制鈉鹽攝入，因為低鈉可促使腎素分泌，加重惡性高血壓的血管病變六、幾種常用的高血壓急癥降壓藥（一）胃腸道以外用藥1硝普鈉硝普鈉為強有力的血管擴張劑，作用迅速，調(diào)節(jié)滴速可使血壓滿意地控制在預(yù)期水平，停藥后血壓迅速上升，故不至于發(fā)生

12、低血壓。靜脈點滴數(shù)為50～400μgmin，適用于高血壓腦病、主動脈夾層動脈瘤、惡性高血壓。由于硝普鈉降低心臟的前、后負(fù)荷，對高血壓危象合并左心衰竭者尤為適宜。在無條件監(jiān)測硝普鈉的代謝產(chǎn)物硫氰酸鹽的血濃度時，應(yīng)用硝普鈉不宜超過1周，一般數(shù)天之后盡早改為口服降壓藥，因為硫氰酸鹽可引起神經(jīng)系統(tǒng)中毒反應(yīng)。2低壓唑低壓唑亦為強有力的血管擴張劑，降壓作用迅速。過去主張一次靜脈注射300mg，目前推薦分次注射，每次75或150mg，以避免血壓下降過