1、,危重病人的液體治療 Fluid Therapy of Critical illness,概述,嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、嚴(yán)重感染等是外科危重病人常見(jiàn)的問(wèn)題,常引起有效循環(huán)血量不足或休克。這是導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征(MODS)的常見(jiàn)原因,也是外科危重病人預(yù)后兇險(xiǎn)的常見(jiàn)原因。早期積極液體治療(或液體復(fù)蘇治療)，若能盡早糾正有效循環(huán)血量不足,縮短休克時(shí)間,則有可能　遏制器官衰竭的發(fā)生,預(yù)防MODS,最終改善外科危重病人的預(yù)后。,,然而早期

2、液體治療的重要性以及集束治療策略在外科危重病的治療中,仍未受到應(yīng)有的重視。,早期液體復(fù)蘇治療的必要性和重要性,1999 年Blow等學(xué)者對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致隱匿性低灌注(或隱匿性休克)病人的臨床研究中發(fā)現(xiàn),若能在6h 內(nèi)糾正低灌注狀態(tài),病人全部存活,僅16%的病人發(fā)生MODS。> 6～24h內(nèi)糾正低灌注狀態(tài),也可獲得很高的存活率,但器官衰竭發(fā)生率明顯增加到43%。低灌注狀態(tài)持續(xù)超過(guò)24h的人,MODS發(fā)生率達(dá)到50% ,病死率顯著增加

3、到43%。,1998年就有研究顯示,對(duì)于發(fā)生感染性休克的病人,盡管同樣接受補(bǔ)液和血管活性藥物治療,但I(xiàn)CU的病人由于較快地接受了上述治療,病死率明顯低于普通病房的同類病人( 39% vs 70% )強(qiáng)調(diào)了早期加強(qiáng)液體復(fù)蘇治療對(duì)于外科危重病病人的重要性。,如何實(shí)現(xiàn)早期液體復(fù)蘇治療？--病情判斷是關(guān)鍵,早期加強(qiáng)液體復(fù)蘇治療的開(kāi)始首先取決于對(duì)創(chuàng)傷、大手術(shù)、嚴(yán)重感染病人的低血容量狀態(tài)和休克的早期判斷。早期診斷并非容易的事。嚴(yán)重創(chuàng)傷和嚴(yán)重

4、感染可能已發(fā)生了全身或器官的組織缺氧,但重要器官的功能和生命體征往往處在正常范圍內(nèi),即使給予嚴(yán)密的臨床觀察,臨床醫(yī)生也難以對(duì)休克及早作出診斷。,,早期代謝紊亂往往出現(xiàn)較早。動(dòng)脈血乳酸水平和6h乳酸清除率不僅能夠反映危重病人早期的代謝紊亂,與預(yù)后直接相關(guān),而且能夠反映病人對(duì)治療的反應(yīng)性。胃腸黏膜的pH值能夠反映局部組織代謝,早期監(jiān)測(cè)組織器官的低灌注狀態(tài)。床邊微循環(huán)觀察技術(shù)的進(jìn)步,也使早期發(fā)現(xiàn)組織低灌注成為可能。,如何抓住早期加強(qiáng)治療

5、的最佳治療時(shí)機(jī)？,第一時(shí)間開(kāi)始加強(qiáng)液體復(fù)蘇治療是把握“黃金6h”的關(guān)鍵。Rivers等的研究同樣表明, 6h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)能夠提高治療效率。EGDT組中心靜脈壓( CVP) 、平均動(dòng)脈壓、尿量和中心靜脈血氧飽和度( ScvO2 )均優(yōu)于常規(guī)治療組。,,危重 病人的容量狀態(tài)的判定,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),方法：有創(chuàng)、無(wú)創(chuàng)法包括：心率監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓的監(jiān)測(cè)中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)漂浮導(dǎo)管的監(jiān)護(hù)技術(shù)PiCCO,HR,正常值：60~100次/分

6、監(jiān)測(cè)意義：對(duì)心排血量的影響求算休克指數(shù)估計(jì)心肌耗氧,對(duì)心排血量的影響,在一定范圍內(nèi)，HR增加，CO增加CO=SV×HR心率過(guò)快﹥160次/分：由于心室舒張期縮短，心室充盈不足，SV減少，CO減少心率過(guò)慢﹤50次/分，CO減少進(jìn)行性心率減慢常常是心室停搏的前奏,求算休克指數(shù),休克指數(shù)=HR/SBp血容量正常時(shí)，=0.5失血量占血容量的20%~30%，=1失血量占血容量的30%~50%，＞1,心肌

7、耗氧,HR×SBp正常值：＜12000﹥12000提示心肌氧耗增加,血壓監(jiān)測(cè)的意義,收縮壓（SBp） ：克服各臟器的臨界關(guān)閉壓，保證血供舒張壓（DBp） ：維持冠狀動(dòng)脈灌注壓平均動(dòng)脈壓：是心動(dòng)周期的平均血壓；與心排量和體循環(huán)血管阻力有關(guān)，反映臟器組織灌注良好的指標(biāo)之一 MAP=DBp+1/3脈壓 =（2DBp+SBp）×1/3,中心

8、靜脈壓監(jiān)測(cè),正常值與臨床意義：5~12cmH2O主要反映右心室前負(fù)荷和血容量持續(xù)監(jiān)測(cè)較單次監(jiān)測(cè)更具有指導(dǎo)意義結(jié)合其他血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)綜合分析，具有很高的價(jià)值低（2~5）：右心房充盈不佳或血容量不足高（15~20）：右心功能不佳,影響CVP因素,病理因素：心衰——高；血容量不足——低神經(jīng)因素：交感N興奮——高；低壓感受器作用加強(qiáng)——低藥物因素：快速補(bǔ)液、收縮血管藥——高；血管擴(kuò)張藥或洋地黃——低呼吸機(jī)和插管：動(dòng)脈壓高——高；

9、胸內(nèi)壓高（PEEP) ——高其他：缺氧→肺動(dòng)脈高壓→CVP高,CO的測(cè)定,意義：反映心泵功能的重要指標(biāo)方法：熱稀釋法,臨床意義,估計(jì)左右心功能指導(dǎo)治療 為擴(kuò)容、藥物選擇提供依據(jù)，并可判斷療效和預(yù)后,漂浮導(dǎo)管的監(jiān)護(hù)技術(shù),PAWP的臨床意義：1、評(píng)估左右心室功能：PAWP≌LVEDP反映右心室后負(fù)荷和左心室前負(fù)荷2、區(qū)別心源性與非心源性肺水腫：CVP與PAWP的差值：越小，心源性機(jī)會(huì)越大3、指導(dǎo)治療：擴(kuò)容、強(qiáng)心利尿、血管收

10、縮與擴(kuò)張 4、選擇最佳的PEEP5、確定漂浮導(dǎo)管位置,容量負(fù)荷試驗(yàn),1. 經(jīng)典的容量負(fù)荷試驗(yàn)觀察臨床表現(xiàn)，測(cè)定和記錄CVP和PAWP的基礎(chǔ)值根據(jù)病人情況，在10分鐘內(nèi)快速輸注50~200ml生理鹽水 觀察病人血壓、心率、周圍灌注和尿量的改變，注意肺部濕羅音、哮鳴音評(píng)價(jià)CVP和PAWP的改變(? CVP 、?PAWP),CVP 5-2 原則,CVP14cmH2O，10min iv 50ml 輸液后，觀察CVP變化5cmH2O

11、，不能繼續(xù)補(bǔ)液2～5cmH2O，等10min后，再測(cè)CVP2cmH2O，停止快速輸液，減慢補(bǔ)液速度,BP和CVP 關(guān)系的意義,CVP BP 臨床意義處理原則低 低 血容量不足充分補(bǔ)液低 正常 血容量輕度不足適當(dāng)補(bǔ)液高 低 心功不全/容量相對(duì)多 強(qiáng)心舒血管高 正常 容量血管收

12、縮, PVR高舒張血管正常 低 CO低或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn),,,,容量負(fù)荷試驗(yàn) ---PAWP 7-3 原則,PAWP18mmHg，10min iv 50ml 輸液后，觀察PAWP變化7mmHg，不能繼續(xù)補(bǔ)液3～7mmHg，等10min后，再測(cè)PAWP3mmHg，停止快速輸液,關(guān)于液體的選擇,液體的選擇：晶體液,分布容積明顯大于膠體液達(dá)終點(diǎn)指標(biāo)用量大引起明顯的血液稀釋血漿膠體滲透壓下降更

13、明顯水腫難以維持穩(wěn)定的容量擴(kuò)張,Stein等研究輸注25ml/kg 林格氏液或7.5%氯化鈉右旋糖酐林格氏液瞬時(shí)擴(kuò)容27%，10 min 15%, 30 min 7%7.5%的氯化鈉右旋糖酐擴(kuò)容可達(dá)輸液量的兩倍，持續(xù)時(shí)間也長(zhǎng) Anesth Analg, 2001; 93: 823-31,膠體液：白蛋白,是否使用白蛋白進(jìn)行容量擴(kuò)充危重病人低蛋白血癥是否應(yīng)該治療,危重病

14、人常見(jiàn)的低蛋白血癥,肝臟合成蛋白降低血液稀釋血管滲漏增加　 Vincent TL, TAMA, 2003; 5: 16,低蛋白血癥的不良影響,增加病人并發(fā)癥和死亡率呼吸機(jī)支持時(shí)間延長(zhǎng)發(fā)生ARDS危險(xiǎn)增加ICU停留時(shí)間延長(zhǎng)醫(yī)療費(fèi)用增加多年來(lái)ICU治療病人應(yīng)用白蛋白已成為常規(guī),1998年：Meta -分析,BMJ發(fā)表了薈萃分析的文章結(jié)論：每17例危重病人應(yīng)用了白蛋白，則增加1例

15、死亡，提出危重病人應(yīng)慎用或不用白蛋白不久就對(duì)該研究在病例選擇、統(tǒng)計(jì)方法、隨機(jī)分組和干擾措施等方面的不足提出批評(píng)意見(jiàn),2001年：第二組Meta分析,2001年的第二組Meta分析報(bào)告得到的結(jié)論輸注白蛋白不會(huì)增加造成不良結(jié)局是否使用白蛋白就增加危險(xiǎn)?So where do we stand?,贊成不用者的理由：白蛋白可造成有害作用,引起液體過(guò)荷降低Ca2+利用，影響心肌收縮性通過(guò)抗凝增加出血影響水鈉排泄，促使腎功能衰竭滲漏

16、至間質(zhì)損害免疫機(jī)制大問(wèn)題？危害?,贊成使用者的理由：白蛋白的有益作用,正常膠體滲透壓的75-80%由白蛋白承擔(dān)有抗氧化和自由基清除作用與許多藥物，離子，脂肪和毒性物質(zhì)結(jié)合能抑制內(nèi)皮細(xì)胞凋亡改變毛細(xì)血管通透性而影響微循環(huán)調(diào)節(jié)凝血功能（通過(guò)影響血小板功能）,最近大樣本分析，白蛋白多變量分析，低蛋白血癥相關(guān)預(yù)示以及配對(duì)研究認(rèn)為：外源性白蛋白使病人血清白蛋白達(dá)到>30g/L，可減少低蛋白血癥的并發(fā)癥（Vincent, An

17、n Surg, 2003; 237: 319）Dubois等在100例ICU病人，血清白蛋白≤30g/L，當(dāng)糾正低蛋白血癥后，可使器官機(jī)能更迅速的改善（Crit Care Med, 2003; 31: A108）,2001年Ann Intern Med, 2001; 135: 14955篇隨機(jī)對(duì)照研究比較白蛋白與晶體液治療在死亡率方面并無(wú)不同，特別是樣本>100例的文章（0.94, 95% CI 0.77-1.14）結(jié)論：

18、白蛋白對(duì)危重病人的治療比較有益,關(guān)于白蛋白的臨床使用,并不應(yīng)作為常規(guī)的容量擴(kuò)張劑不應(yīng)作為營(yíng)養(yǎng)藥物使用營(yíng)養(yǎng)不良的危重病人應(yīng)當(dāng)重視營(yíng)養(yǎng)治療臨床主要用于糾正低蛋白血癥補(bǔ)充白蛋白的指征：25？　30？　35？,25 ~ 30 g/L,人工合成的膠體,快速補(bǔ)充血容量，增加組織灌注足夠的血管內(nèi)停留時(shí)間對(duì)凝血功能無(wú)明顯的影響改善氧供和器官功能體內(nèi)容易代謝和排出較少過(guò)敏反應(yīng)和組織毒性右旋糖酐、明膠和羥乙基淀粉不同制劑均按照上述要求選

19、用,目前常用膠體特性,早期目標(biāo)指導(dǎo)治療（綜合治療，最低目標(biāo)）,早期目標(biāo)指導(dǎo)治療（EGDT）,血容量不足按失血量、失血速度、失血已經(jīng)被控制還是未被控制等因素進(jìn)行調(diào)節(jié)Rivers（2001）EGDT要求在診斷的最初6小時(shí)（黃金時(shí)段），簡(jiǎn)化監(jiān)測(cè)技術(shù)積極輸液復(fù)蘇穩(wěn)定循環(huán)功能重建氧平衡,早期復(fù)蘇適當(dāng)?shù)慕K點(diǎn)定為HR 80 – 110 次/分MBP 65 mmHg尿量 > 0.5 ml/kg/hrCVP = 8 – 12 mm

20、HgHCT ≥ 30%ScvO2 > 70%EGDT被列為2004年美國(guó)制訂的“嚴(yán)重感染治療”重要內(nèi)容,膿毒血癥：HCT 30%,,擴(kuò)容利尿,,血管活性藥：去甲腎上腺素或硝酸甘油,,吸氧、動(dòng)脈和中心靜脈置管氣管插管 + 通氣鎮(zhèn)痛 + 鎮(zhèn)靜 + 肌松,診斷后即刻 !,液體治療時(shí)的監(jiān)測(cè),血壓（動(dòng)脈壓和脈壓變異性）中心靜脈壓PAC導(dǎo)管（PCWP, PAOP）PiCCO+VoLEF ( )經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）

21、胃粘膜pH值（pHi）組織氧張力測(cè)定（PtcO2, StO2, PtO2）……,失血性休克液體復(fù)蘇,失血性休克復(fù)蘇存在的爭(zhēng)議,采用快速輸液還是限制輸液？采用復(fù)溫還是降溫？,是充分還是限制性液體復(fù)蘇？,傳統(tǒng)觀念：對(duì)于失血性休克應(yīng)給予充分液體復(fù)蘇或積極液體復(fù)蘇，以恢復(fù)有效血容量和使血壓恢復(fù)至正常，保證臟器和組織的灌注，阻止休克的進(jìn)一步發(fā)展。新觀點(diǎn)：1992年以來(lái)，有動(dòng)物和臨床研究觀察到，在活動(dòng)性出血控制前積極地進(jìn)行液體復(fù)蘇會(huì)增加

22、出血量，使并發(fā)癥和病死率增加。因此提出限制性復(fù)蘇（limited resuscitation）的概念，即在活動(dòng)性出血控制前應(yīng)限制液體復(fù)蘇。,限制性液體復(fù)蘇的依據(jù),在有活動(dòng)性出血存在的情況下：開(kāi)放血管口的出血量與主動(dòng)脈根部和此部位的壓力差明顯相關(guān)；血壓恢復(fù)后，小血管內(nèi)已形成的血栓被沖掉，使已停止的出血重新開(kāi)始；隨著血壓回升，保護(hù)性血管痙攣解除，使血管擴(kuò)張；輸入的液體降低了血液的粘稠度，使出血量增加。,限制性輸液的研究,有研究在主動(dòng)

23、脈撕裂的出血?jiǎng)游锬Ｐ椭?，分別輸注出血量0、1、2、3倍乳酸林格氏液。結(jié)果：遠(yuǎn)端主動(dòng)脈流量分別為基礎(chǔ)值的39%、41%、56%和56%，輸注2倍和3倍量組有再出血發(fā)生，輸注1倍和2倍量組存活率最高。因此認(rèn)為以中等量液體復(fù)蘇為宜。另有報(bào)道，用針刺破大鼠下段主動(dòng)脈，使平均動(dòng)脈壓降低，然后以1.5ml/min或3.0ml/min速度輸注乳酸林格氏液，總量60ml/kg。結(jié)果1.5ml/min輸液組動(dòng)物失血量顯著少于3.0ml/min組，死亡率

24、也顯著低于3.0ml/min組。,限制性輸液的研究,Bickell等對(duì)598例軀干穿透?jìng)牡脱獕夯颊哌M(jìn)行立即輸液和延遲到患者進(jìn)手術(shù)室后再補(bǔ)液的對(duì)照研究，結(jié)果延遲補(bǔ)液患者的死亡率降低(30%比38%)、住院時(shí)間短、臟器功能失常少(23%比30%)。,是復(fù)溫還是低溫休克復(fù)蘇？,低體溫是指中心體溫低于35℃。低溫是失血性休克患者的常見(jiàn)臨床體征，其原因是多方面的。通常認(rèn)為低體溫主要的不利作用是：引起外周血管收縮及誘發(fā)心律失常、心臟抑制、寒戰(zhàn)

25、和增加氧消耗；改變血粘度、加重臟器缺血、影響出凝血機(jī)制，從而增加死亡率。在失血性休克患者復(fù)蘇時(shí)，為了避免低體溫的發(fā)生，通常采用保溫措施。,復(fù)溫還是低溫休克復(fù)蘇的研究,Kim等分別使動(dòng)物中心體溫維持于37.5℃和30.0℃2小時(shí)，結(jié)果：不輸液正常體溫動(dòng)物1小時(shí)左右全部死亡，低體溫動(dòng)物5/10只存活；輸少量液體正常體溫組1/10只存活，低體溫組7/10只存活，有顯著性差異。Takasu采用體表降溫使未控制出血鼠中心溫度降至34℃、30℃

26、，并與正常體溫（38℃）比較。結(jié)果：各組平均存活時(shí)間分別為119分鐘、132分鐘和51分鐘。 總之，對(duì)于低溫休克復(fù)蘇的研究尚處于初期階段，有許多問(wèn)題尚不清楚，如低溫的程度、開(kāi)始時(shí)間及持續(xù)的時(shí)間仍值得研究。,重度膿毒癥和膿毒性休克治療指南2008,Crit Care Med.  2008; 36(1):296-327,液體復(fù)蘇,初始液體復(fù)蘇盡早進(jìn)行前6小時(shí)的液體復(fù)蘇目標(biāo)

27、 （ 1 C ） 中心靜脈壓 8-12mmHg 動(dòng)脈平均壓 ≥65mmHg 尿量 ≥ 0.5 mL ? kg-1 ? hr -1 中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈血氧飽和度 ≥70%或65% 若中心靜脈壓達(dá)標(biāo)而血氧飽和度未達(dá)標(biāo)，應(yīng)輸紅細(xì)胞懸 液使 Hct≥30%，使用多巴酚丁

28、胺（最大劑量20ug ? kg-1 ? min -1) ( 2 C ),膠體和晶體補(bǔ)液治療同樣有效 ，尚無(wú)優(yōu)劣之分（1 B）對(duì)于低血容量患者補(bǔ)液應(yīng)從30分鐘輸注1000ml晶體液或300-500ml膠體液開(kāi)始，對(duì)于組織灌注不良的患者則需要更快速、更大量補(bǔ)液（1 D）當(dāng)心臟充盈壓提高而血流動(dòng)力學(xué)未相應(yīng)改善時(shí)應(yīng)減少補(bǔ)液（1 D）,血管收縮藥,動(dòng)脈平均壓應(yīng)≥65mmHg （1 C）首選去甲腎上腺素或多巴胺

29、（1 C）去甲腎上腺素或多巴胺無(wú)效時(shí)，可考慮選擇腎上腺素 （2 B）小劑量多巴胺對(duì)于保護(hù)腎功能無(wú)效，不建議使用 （1 A）使用血管收縮劑的患者應(yīng)留置動(dòng)脈導(dǎo)管（1 D）,正性肌力藥,心功能不全時(shí)推薦使用多巴酚丁胺（1 C）使心臟射血分?jǐn)?shù)過(guò)高的治療方案對(duì)膿毒癥患者無(wú)益，不建議使用 （1 C）,皮質(zhì)類固醇,氫化考的松：膿毒性休克患者對(duì)液體復(fù)蘇和血管收縮藥治療無(wú)反應(yīng)（2 C）需接受氫化考的松治療的膿毒性休克患者無(wú)需做ACTH刺激試驗(yàn)（

30、2 B）氫化考的松 優(yōu)于 地塞米松（2 B）建議下列情況加用氟氫考的松每日50ug口服： （2 C） 無(wú)可用的氫化考的松 使用的糖皮質(zhì)激素?zé)o鹽皮質(zhì)激素活性 已使用氫化考的松的患者是否加用氟氫考的松目前尚有爭(zhēng)議當(dāng)患者不再需要使用血管收縮劑后應(yīng)逐漸停用皮質(zhì)類固醇 （2 D）皮質(zhì)激素的用量不應(yīng)超過(guò)相當(dāng)于 氫化考的松 300mg/日 （1 A）膿毒癥患

31、者不存在休克時(shí)不推薦使用皮質(zhì)類固醇，但有使用皮質(zhì)類固醇?xì)v史或腎上腺功能不全者可以使用維持量或應(yīng)激量激素（1 D）,血制品的使用,成年患者Hb＜70g/L時(shí)應(yīng)輸紅細(xì)胞懸液，使Hb達(dá)70-90g/L （1 B） 促紅素不推薦用于治療重度膿毒癥所致貧血，但可用于治療腎性貧血（1 B） 若患者無(wú)出血或未擬行有創(chuàng)操作，不建議使用新鮮冰凍血漿糾正凝血異常（2 D） 反對(duì)使用抗凝血酶（1 B） 輸血小板指征： （2 D）

32、 血小板＜5×109/L 血小板5-30×109/L，且出血風(fēng)險(xiǎn)較大 外科手術(shù)或有創(chuàng)操作應(yīng)使血小板＞50×109/L,小　結(jié),“干”（限制）和“濕”（開(kāi)放）的爭(zhēng)論仍將繼續(xù)液體治療的主要目標(biāo)是維持足夠的組織灌注補(bǔ)液策略的應(yīng)用取決于外科手術(shù)類型和病人的基本情況傳統(tǒng)晶體液和膠體液輸注的觀念需要更新擴(kuò)充血容量：膠

33、體液效率更高補(bǔ)充細(xì)胞外液：必須使用晶體溶液限制晶體入液量（避免超量輸注）對(duì)擇期手術(shù)的患者有益避免過(guò)度補(bǔ)液，就能避免很多不必要的并發(fā)癥,,謝 謝！,概 念,嚴(yán)重膿毒癥：指膿毒癥伴有器官功能障礙或組 織灌注不良 組織灌注不良：膿毒性休克、乳酸升高或少尿 膿毒性休克：充分液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓,證 據(jù) 等 級(jí),A 隨機(jī)對(duì)照研究B 降級(jí)的隨機(jī)對(duì)照研究

34、或升級(jí)的非隨機(jī) 對(duì)照研究C 非隨機(jī)對(duì)照研究D 個(gè)案報(bào)告或?qū)＜乙庖?jiàn),推 薦 程 度,1 強(qiáng) （recommend ）2 弱 （suggest ）,內(nèi) 容,液體復(fù)蘇診斷抗生素治療病因治療血管收縮藥正性肌力藥皮質(zhì)類固醇活化蛋白C,血制品的使用機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑血糖控制腎臟替代治療預(yù)防深靜脈血栓形成預(yù)防應(yīng)激性潰瘍選擇性腸道凈化治療,液體復(fù)

35、蘇,初始液體復(fù)蘇盡早進(jìn)行前6小時(shí)的液體復(fù)蘇目標(biāo) （ 1 C ） 中心靜脈壓 8-12mmHg 動(dòng)脈平均壓 ≥65mmHg 尿量 ≥ 0.5 mL ? kg-1 ? hr -1 中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈血氧飽和度 ≥70%或65% 若

36、中心靜脈壓達(dá)標(biāo)而血氧飽和度未達(dá)標(biāo)，應(yīng)輸紅細(xì)胞懸 液使 Hct≥30%，使用多巴酚丁胺（最大劑量20ug ? kg-1 ? min -1) ( 2 C ),膠體和晶體補(bǔ)液治療同樣有效 ，尚無(wú)優(yōu)劣之分（1 B）對(duì)于低血容量患者補(bǔ)液應(yīng)從30分鐘輸注1000ml晶體液或300-500ml膠體液開(kāi)始，對(duì)于組織灌注不良的患者則需要更快速、更大量補(bǔ)液（1 D）當(dāng)心臟充盈壓提高而血流動(dòng)力學(xué)未相應(yīng)改善時(shí)應(yīng)減少補(bǔ)液（1 D）

37、,診 斷,血培養(yǎng)至少2次 （血量≥10ml ） 經(jīng)皮靜脈采血至少1次 經(jīng)血管內(nèi)留置管采血至少1次（置管48小時(shí)內(nèi)除外）其他標(biāo)本培養(yǎng)：呼吸道分泌物、尿、體液、腦脊液、傷口分泌物等,推薦在使用抗生素前進(jìn)行病原菌培養(yǎng)，但不能延遲抗感染治療 （1 C）,推薦進(jìn)行床邊影像學(xué)檢查以明確感染灶，如床邊超聲檢查（1 C）,盡早開(kāi)始靜脈抗生素治療 重度膿毒癥和膿毒性休克：1小時(shí)內(nèi)

38、 （1 D， 1 B ）初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)覆蓋所有可能的病原菌并且對(duì)感染部位有良好的組織穿透力（1 B）抗感染方案應(yīng)每日進(jìn)行評(píng)價(jià)以保證療效、防止耐藥、減少毒性、節(jié)約費(fèi)用（1 C）銅綠假單胞菌感染應(yīng)聯(lián)合治療 （2 D）經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合治療建議不要超過(guò)3-5天，應(yīng)盡快根據(jù)藥敏選擇單藥治療 （2 D）抗感染療程7-10天，臨床反應(yīng)差、無(wú)法引流的局部感染、免疫力低下包括粒細(xì)胞減少者療程適當(dāng)延長(zhǎng) （1 D）,抗生素治療,病因治療,起病6小

39、時(shí)內(nèi)明確感染具體部位（1 D）評(píng)價(jià)患者是否存在局部感染灶并采取措施控制感染源頭，尤其是膿腫或局部感染灶的引流、感染的壞死組織清創(chuàng)、去除潛在感染裝置 （1 C）如果感染源頭為壞死的胰腺組織，建議當(dāng)壞死組織與存活組織分界明顯后再采取有效的干預(yù)措施 （1 D）病因治療推薦使用微創(chuàng)治療，如膿腫引流時(shí)推薦經(jīng)皮穿刺而不是外科手術(shù)引流（1 D）當(dāng)血管內(nèi)置入裝置可能為感染源頭時(shí)，應(yīng)及時(shí)拔除 （1 C）,血管收縮藥,動(dòng)脈平均壓應(yīng)≥65mmHg

40、（1 C）首選去甲腎上腺素或多巴胺 （1 C）去甲腎上腺素或多巴胺無(wú)效時(shí)，可考慮選擇腎上腺素 （2 B）小劑量多巴胺對(duì)于保護(hù)腎功能無(wú)效，不建議使用 （1 A）使用血管收縮劑的患者應(yīng)留置動(dòng)脈導(dǎo)管（1 D）,正性肌力藥,心功能不全時(shí)推薦使用多巴酚丁胺（1 C）使心臟射血分?jǐn)?shù)過(guò)高的治療方案對(duì)膿毒癥患者無(wú)益，不建議使用 （1 C）,皮質(zhì)類固醇,氫化考的松：膿毒性休克患者對(duì)液體復(fù)蘇和血管收縮藥治療無(wú)反應(yīng)（2 C）需接受氫化考的松治療的

41、膿毒性休克患者無(wú)需做ACTH刺激試驗(yàn)（2 B）氫化考的松 優(yōu)于 地塞米松（2 B）建議下列情況加用氟氫考的松每日50ug口服： （2 C） 無(wú)可用的氫化考的松 使用的糖皮質(zhì)激素?zé)o鹽皮質(zhì)激素活性 已使用氫化考的松的患者是否加用氟氫考的松目前尚有爭(zhēng)議當(dāng)患者不再需要使用血管收縮劑后應(yīng)逐漸停用皮質(zhì)類固醇 （2 D）皮質(zhì)激素的用量不應(yīng)超過(guò)相當(dāng)于 氫化考的松 3

42、00mg/日 （1 A）膿毒癥患者不存在休克時(shí)不推薦使用皮質(zhì)類固醇，但有使用皮質(zhì)類固醇?xì)v史或腎上腺功能不全者可以使用維持量或應(yīng)激量激素（1 D）,重組人活化蛋白C（rhAPC）,建議：成年、死亡風(fēng)險(xiǎn)高的患者使用（2 B） APACHE Ⅱ評(píng)分≥25分 多器官功能衰竭推薦：成年、死亡風(fēng)險(xiǎn)低的患者不使用該藥（1 A） APACHE Ⅱ

43、評(píng)分＜20分 單一器官衰竭,血制品的使用,成年患者Hb＜70g/L時(shí)應(yīng)輸紅細(xì)胞懸液，使Hb達(dá)70-90g/L （1 B） 促紅素不推薦用于治療重度膿毒癥所致貧血，但可用于治療腎性貧血（1 B） 若患者無(wú)出血或未擬行有創(chuàng)操作，不建議使用新鮮冰凍血漿糾正凝血異常（2 D） 反對(duì)使用抗凝血酶（1 B） 輸血小板指征： （2 D） 血小板＜5

44、5;109/L 血小板5-30×109/L，且出血風(fēng)險(xiǎn)較大 外科手術(shù)或有創(chuàng)操作應(yīng)使血小板＞50×109/L,小潮氣量：6ml/Kg （1 B） 平臺(tái)壓≤30cmH2O （1 C）容許性高碳酸血癥（1 C）設(shè)定PEEP以防止呼氣末肺塌陷（1 C） 通常防止肺塌陷PEEP需＞5cmH2O 氧濃度過(guò)高或平臺(tái)壓過(guò)高的患者推薦使用俯臥

45、位通氣（2 C）,機(jī)械通氣,膿毒癥導(dǎo)致的ALI/ARDS,床頭抬高以減少吸入危險(xiǎn)、預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（1 B） 30-45度（2 C）無(wú)創(chuàng)通氣應(yīng)用指征（2 B） 輕中度Ⅰ型呼衰 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 容易喚醒

46、，能自主咳痰拔管前應(yīng)進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)（1 A） 低水平PSV CPAP 5cmH2O左右 T管試驗(yàn)反對(duì)常規(guī)使用肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管（1 A） 肺損傷患者而無(wú)組織灌注不良時(shí)應(yīng)采用保守的液體治療策略，可縮短機(jī)械通氣和住ICU時(shí)間（1 C）,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑,接受機(jī)械通氣的膿毒癥患者應(yīng)使用具有鎮(zhèn)靜目標(biāo)的鎮(zhèn)靜治療方案

47、（1 B） 間斷給藥或持續(xù)給藥，每日停藥一段時(shí)間，喚醒患者并重新調(diào)整給藥方案 （1 B） 盡量避免使用肌松劑，因停藥后其作用仍有可能維持較長(zhǎng)時(shí)間（1 B）,血糖控制,住ICU的重度膿毒癥患者有高血糖時(shí)應(yīng)使用靜脈胰島素控制血糖（1 B） 血糖水平應(yīng)控制在＜150mg/dl （2 C） 每1-2小時(shí)測(cè)定血糖，直到血糖水平和胰島素輸注劑量均達(dá)穩(wěn)定狀態(tài)，以后每4小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖（1 C）,腎臟替代治療,連續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析對(duì)于急性

48、腎衰療效相當(dāng)（2 B） 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者建議使用連續(xù)腎臟替代治療（2 D）,碳酸氫鈉,組織灌注不良所致乳酸性酸中毒pH≥7.15 時(shí)不建議使用碳酸氫鈉（1 B）,預(yù)防深靜脈血栓形成,重度膿毒癥患者應(yīng)接受預(yù)防深靜脈血栓形成治療（1 A） 每日2-3次小劑量普通肝素 每日1次低分子肝素有肝素應(yīng)用禁忌癥者建議使用機(jī)械預(yù)防手段（1

49、A） 如彈力襪高?；颊邞?yīng)聯(lián)合使用藥物和機(jī)械預(yù)防（2 C） 既往曾有DVT病史 創(chuàng)傷 骨科手術(shù)后極高?；颊呓ㄗh首選低分子肝素而不是普通肝素（2 C）,預(yù)防應(yīng)激性潰瘍,建議重度膿毒癥患者使用H2受體阻斷劑或質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，以防止其所致上消化道出血（1 B）,選擇性消化道凈化治療,建議使用，但有爭(zhēng)議。雖然多

50、項(xiàng)研究表明口服萬(wàn)古霉素是安全的，但其是否會(huì)導(dǎo)致G+耐藥菌出現(xiàn)仍需關(guān)注,小 結(jié),該指南在2004版基礎(chǔ)上參考了340篇文獻(xiàn)進(jìn)行修訂，更加強(qiáng)調(diào)了抗生素、血管活性藥、血糖控制的作用。常規(guī)放置肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管的做法和肌松藥的使用被進(jìn)一步否定。,失血性休克復(fù)蘇研究進(jìn)展,失血性休克復(fù)蘇存在的爭(zhēng)議,采用快速輸液還是限制輸液？采用復(fù)溫還是降溫？,是充分還是限制性液體復(fù)蘇？,傳統(tǒng)觀念：對(duì)于失血性休克應(yīng)給予充分液體復(fù)蘇或積極液體復(fù)蘇，以恢復(fù)有效血容量和

51、使血壓恢復(fù)至正常，保證臟器和組織的灌注，阻止休克的進(jìn)一步發(fā)展。新觀點(diǎn)：1992年以來(lái)，有動(dòng)物和臨床研究觀察到，在活動(dòng)性出血控制前積極地進(jìn)行液體復(fù)蘇會(huì)增加出血量，使并發(fā)癥和病死率增加。因此提出限制性復(fù)蘇（limited resuscitation）的概念，即在活動(dòng)性出血控制前應(yīng)限制液體復(fù)蘇。,限制性液體復(fù)蘇的依據(jù),在有活動(dòng)性出血存在的情況下：開(kāi)放血管口的出血量與主動(dòng)脈根部和此部位的壓力差明顯相關(guān)；血壓恢復(fù)后，小血管內(nèi)已形成的血栓被沖

52、掉，使已停止的出血重新開(kāi)始；隨著血壓回升，保護(hù)性血管痙攣解除，使血管擴(kuò)張；輸入的液體降低了血液的粘稠度，使出血量增加。,限制性輸液的研究,有研究在主動(dòng)脈撕裂的出血?jiǎng)游锬Ｐ椭?，分別輸注出血量0、1、2、3倍乳酸林格氏液。結(jié)果：遠(yuǎn)端主動(dòng)脈流量分別為基礎(chǔ)值的39%、41%、56%和56%，輸注2倍和3倍量組有再出血發(fā)生，輸注1倍和2倍量組存活率最高。因此認(rèn)為以中等量液體復(fù)蘇為宜。另有報(bào)道，用針刺破大鼠下段主動(dòng)脈，使平均動(dòng)脈壓降低，然后以

53、1.5ml/min或3.0ml/min速度輸注乳酸林格氏液，總量60ml/kg。結(jié)果1.5ml/min輸液組動(dòng)物失血量顯著少于3.0ml/min組，死亡率也顯著低于3.0ml/min組。,限制性輸液的研究,Bickell等對(duì)598例軀干穿透?jìng)牡脱獕夯颊哌M(jìn)行立即輸液和延遲到患者進(jìn)手術(shù)室后再補(bǔ)液的對(duì)照研究，結(jié)果延遲補(bǔ)液患者的死亡率降低(30%比38%)、住院時(shí)間短、臟器功能失常少(23%比30%)。,如何評(píng)價(jià)和應(yīng)用這些結(jié)果？,是充分還是限

54、制性輸液雖仍存在爭(zhēng)議，但在失血性休克動(dòng)物和人不接受液體復(fù)蘇會(huì)增加死亡率和并發(fā)癥這一點(diǎn)上似乎已達(dá)成共識(shí)，止血之前限制補(bǔ)液(僅補(bǔ)到休克逆轉(zhuǎn)時(shí))也已得到很大程度認(rèn)同。 臨床上患者的出血量、出血速度不一，休克的程度也不同。因此，無(wú)論是輸液量和輸液速度都不能千篇一律。在失血性休克期間，機(jī)體通過(guò)自身調(diào)整進(jìn)行代償，然而代償是有限的。有人認(rèn)為有效的代償是1小時(shí)，稱為“金小時(shí)”，而大血管或心臟等破裂甚至當(dāng)場(chǎng)死亡。因此，對(duì)所謂的延遲性復(fù)蘇要分別對(duì)待。,

55、是復(fù)溫還是低溫休克復(fù)蘇？,低體溫是指中心體溫低于35℃。低溫是失血性休克患者的常見(jiàn)臨床體征，其原因是多方面的。通常認(rèn)為低體溫主要的不利作用是：引起外周血管收縮及誘發(fā)心律失常、心臟抑制、寒戰(zhàn)和增加氧消耗；改變血粘度、加重臟器缺血、影響出凝血機(jī)制，從而增加死亡率。在失血性休克患者復(fù)蘇時(shí)，為了避免低體溫的發(fā)生，通常采用保溫措施。,復(fù)溫還是低溫休克復(fù)蘇的研究,Kim等分別使動(dòng)物中心體溫維持于37.5℃和30.0℃2小時(shí)，結(jié)果：不輸液正常體

56、溫動(dòng)物1小時(shí)左右全部死亡，低體溫動(dòng)物5/10只存活；輸少量液體正常體溫組1/10只存活，低體溫組7/10只存活，有顯著性差異。Takasu采用體表降溫使未控制出血鼠中心溫度降至34℃、30℃，并與正常體溫（38℃）比較。結(jié)果：各組平均存活時(shí)間分別為119分鐘、132分鐘和51分鐘。 總之，對(duì)于低溫休克復(fù)蘇的研究尚處于初期階段，有許多問(wèn)題尚不清楚，如低溫的程度、開(kāi)始時(shí)間及持續(xù)的時(shí)間仍值得研究。,小 結(jié),休克是臨