1、喉 　 癌 Laryngeal Carcinoma,,,流行病學(xué),是頭頸部發(fā)病率最高的腫瘤之一.占全身惡性腫瘤1-5%。占耳鼻咽喉科惡性腫瘤的7.9-35%。男性多于女性。50-70歲高發(fā)。發(fā)病率北方明顯高于南方發(fā)病率有逐年增加的趨勢(shì),病 因,病因尚不完全清楚吸煙飲酒空氣污染病毒感染性激素,,Wynder 等關(guān)于吸煙的回顧性研究，3716 患者，467例喉癌，男性每天吸煙一包半10年以上,喉癌發(fā)生

2、的相對(duì)危險(xiǎn)增加30倍。停止吸煙后喉癌發(fā)生的危險(xiǎn)明顯降低,重度吸煙者停止吸煙10年以上者的危險(xiǎn)仍是不吸煙者的3倍Wynder EL and Stellman SD. Comparative Epidemiology of Tobacco-related Cancers. Cancer Res,1977, 37: 4608-4622.,病理特點(diǎn),93%~98%為鱗癌，腺癌占2%，淋巴肉瘤、纖維肉瘤、未分化癌等極少見(jiàn)高分化居多潰瘍浸潤(rùn)

3、型、菜花型、結(jié)節(jié)型、混合型,臨床表現(xiàn),聲音嘶啞咽異物感頸部腫塊,呼吸困難痰中帶血咽喉疼痛,聲門(mén)上型,聲門(mén)型,聲門(mén)下型,60%,30%,6%,,1、聲門(mén)型：（1）最多見(jiàn)，占喉癌50-70%（2） 原發(fā)部位：聲帶，以前中1/3交界處游離緣多見(jiàn)。（2）早期：聲嘶；呼吸困難。（3）晚期：向聲門(mén)上區(qū)、聲門(mén)下區(qū)發(fā)展，咽異物感、飲食嗆咳、吞咽困難，咳嗽、咳血等。,聲門(mén)型,,2、聲門(mén)上型：（1）原發(fā)部位：聲門(mén)上區(qū)，大多起源于會(huì)厭喉面。

4、（即雙側(cè)聲帶上緣以上的喉部）（2）早期：無(wú)顯著癥狀，如喉部不適、異物感。腫瘤向深層浸潤(rùn)，表面潰瘍可引起喉痛，初為間斷性，隨著腫瘤的進(jìn)展出現(xiàn)持續(xù)性并可向同側(cè)耳部放射。（3）晚期：侵及血管：咳嗽、痰中帶血、咳血 侵及聲帶：聲嘶、呼吸困難、吞咽困難 （4）分化差，進(jìn)展快，常在出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)才引起重視,聲門(mén)上型,,3、聲門(mén)下型：（1）原發(fā)部位：聲門(mén)下區(qū)（2）早期:不明顯，位置隱蔽，

5、易誤診。 潰爛 刺激性咳嗽（3）晚期: 向上侵及聲帶 聲嘶，呼吸困難 向前侵及頸前肌肉、甲狀腺 向后侵及食管前壁,,,,,,,聲門(mén)下癌,擴(kuò)散轉(zhuǎn)移,方式：1、 直接擴(kuò)散 2、淋巴轉(zhuǎn)移 3、血行轉(zhuǎn)移,聲門(mén)上癌 會(huì)厭前間隙、會(huì)厭谷、舌根

6、 梨狀窩、咽喉側(cè)壁 1、直接擴(kuò)散 聲門(mén)癌 前聯(lián)合癌 雙側(cè)聲帶 晚期 侵及甲狀腺至喉體增大 頸前組織浸潤(rùn)

7、 聲門(mén)下癌 向下 氣管 向前 環(huán)甲膜 頸前肌層 向兩側(cè) 甲狀腺

8、 向后 食管前壁,,,2、淋巴轉(zhuǎn)移 頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上群最多，依次為頸深淋巴結(jié)中群及下群。 聲門(mén)上型癌：聲門(mén)上區(qū)淋巴管最豐富，多數(shù)癌細(xì)胞分化差，進(jìn)展快，常早期發(fā)生轉(zhuǎn)移 ， 55%的患者在診斷時(shí)有臨床陽(yáng)性淋巴結(jié)，16%為雙側(cè)。手術(shù)時(shí)未觸及腫大淋巴結(jié)而未行頸清掃，術(shù)后隨訪有33%的患者出現(xiàn)陽(yáng)性淋巴結(jié)；易轉(zhuǎn)移至頸深上組的頸總動(dòng)脈分叉處淋巴結(jié)、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ。因此聲門(mén)上型喉癌即使是CN0患者也

9、要做擇區(qū)性頸清掃。,,2、淋巴轉(zhuǎn)移 聲門(mén)型癌：聲帶淋巴管稀少，且癌的分化程度高，發(fā)展緩慢，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少。確診為喉癌時(shí)聲門(mén)區(qū)T1病變轉(zhuǎn)移率接近0，T2及較小體積的T3腫瘤的轉(zhuǎn)移率為2-5%，體積較大的T3和T4為20-30%。前聯(lián)合的癌腫易轉(zhuǎn)移到喉前淋巴結(jié)。 聲門(mén)下型癌 ：易轉(zhuǎn)移至喉前、氣管前、氣管食管溝淋巴結(jié)\ Ⅲ、Ⅳ ，環(huán)狀軟骨附近的聲門(mén)下淋巴系統(tǒng)收集來(lái)自 雙側(cè)的淋巴管，再匯入雙側(cè)頸深

10、淋巴結(jié)，因此，聲門(mén)下癌有向?qū)?cè)轉(zhuǎn)移的傾向。 3、血行轉(zhuǎn)移： 少數(shù)晚期病人。轉(zhuǎn)移至肺（最多）、肝、腎、骨、腦垂體等。,,TNM分期,1997 UICC TNM分期 ⒈ 聲門(mén)上區(qū)癌的T分期 T1：腫瘤局限于聲門(mén)上區(qū)一側(cè)，聲帶活動(dòng)正常； T2：腫瘤累及聲門(mén)上區(qū)一個(gè)以上鄰近結(jié)構(gòu)的粘膜，或聲帶受侵，或病變超出聲門(mén)上區(qū)，如侵及舌根粘膜、會(huì)厭、梨狀窩內(nèi)側(cè)壁，不伴有喉的固定；,T3：腫瘤局限于喉內(nèi)，聲帶固定和/或侵犯以

11、下的任何一個(gè)結(jié)構(gòu)：環(huán)后區(qū)、會(huì)厭前間隙、舌根深部；T4：腫瘤侵及甲狀軟骨，和/或侵及頸部軟組織、甲狀腺和/或食管。⒉ 聲門(mén)癌T分期T1：腫瘤局限于聲帶，可以累及前、后聯(lián)合，聲帶活動(dòng)正常；T2：腫瘤累及聲門(mén)上區(qū)或聲門(mén)下區(qū)，聲帶活動(dòng)正?；蚴芟?；T3：腫瘤局限于喉內(nèi)，聲帶固定；T4：腫瘤侵犯甲狀軟骨或/和喉外其他組織，如氣管、頸部軟組織、甲狀腺和咽部。,,⒊ 聲門(mén)下區(qū)癌的T分期T1：腫瘤局限于聲門(mén)下區(qū)；T2：腫瘤累及聲帶，聲帶活

12、動(dòng)正?；蚴芟蓿籘3：腫瘤局限于喉內(nèi)，聲帶固定；T4：腫瘤侵及環(huán)狀軟骨或甲狀軟骨和/或超腔侵及口咽、頸前軟組織。,,N：區(qū)域淋巴結(jié)N0：無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：同側(cè)［c］單個(gè)［b］淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大直徑≤3cm［a］N2：同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大直徑大于3cm小于6cm，或多個(gè)同側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大直徑≤6cm，或雙側(cè)或?qū)?cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，直徑不超過(guò)6cm；N2a：同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，直徑大于3cm，小于6cm；N2b：同側(cè)一個(gè)以上淋

13、巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大直徑等于或小于6cm；N2c：雙側(cè)或?qū)?cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大直徑等于或小于6cm；N3：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，最大直徑大于6cm。,M 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,診斷,一、詳細(xì)病史⒈ 聲嘶是主要癥狀。年齡>40歲，聲嘶達(dá)2周，均應(yīng)常規(guī)行 喉鏡檢查，排除喉癌；⒉ 原因不明的聲音嘶啞、喉部異物感、咽下疼痛及血痰 ， 尤其年齡>40歲、嗜煙酒者均應(yīng)作必要的檢查。二、體格檢查1.視診：

14、頸部有無(wú)腫塊，喉體有無(wú)增大，頸部皮膚有無(wú)破潰2.觸診：觸摸頸部腫大的淋巴結(jié)、喉輪廓是否正常，喉體有無(wú)增大，頸前軟組織及甲狀腺有無(wú)腫塊。三、輔助檢查,,⒈ 電子喉鏡，活檢；⒉ 影像學(xué)檢查：CT（強(qiáng)化）、頸部超聲、MRI四、活檢 通過(guò)間接喉鏡、電子喉鏡、直接喉鏡進(jìn)行。臨床上可疑，但活檢陰性者，應(yīng)反復(fù)進(jìn)行活檢，若2~3次無(wú)陽(yáng)性結(jié)果可喉裂開(kāi)或術(shù)中送快速病理。,,鑒別診斷1、喉結(jié)核： （1）癥狀：喉部疼痛和聲

15、嘶。喉痛劇烈，常妨礙進(jìn)食。 （2）檢查：喉粘膜蒼白水腫，有淺潰瘍，上覆粘膿性分泌物，偶見(jiàn)結(jié)核瘤呈腫塊狀。病變多發(fā)生于喉的后部。胸部X線檢查，多患有進(jìn)行性肺結(jié)核。 （3）活檢：可確診。,,,2、喉乳頭狀瘤： （1）癥狀:病程較長(zhǎng)，可單發(fā)或多發(fā)，反復(fù)復(fù)發(fā)病史。兒童多見(jiàn)。 （2）檢查：腫瘤呈乳頭狀突起，病變限于粘膜表層，成人型多單個(gè)帶蒂，無(wú)聲帶運(yùn)動(dòng)障礙。 （3）活檢：可明確診斷。,,3、喉梅毒： （1）

16、癥狀：病人聲嘶而有力，喉痛輕。 （2）檢查：病變多見(jiàn)于喉前部，粘膜紅腫，常有隆起的梅毒結(jié)節(jié)和深潰瘍，破壞組織重。愈合后癍痕收縮粘連，致喉畸形。 （3）血清學(xué)檢查梅毒螺旋抗體陽(yáng)性，喉部活檢可確診。4、聲帶息肉和聲帶小結(jié)節(jié)： （1）癥狀:聲嘶癥狀反復(fù)，間歇性，有用聲不當(dāng)、過(guò)度用聲病史，與職業(yè)有關(guān)。 （2）檢查：表面光滑，基底無(wú)浸潤(rùn)，小結(jié)兩側(cè)對(duì)稱(chēng)。,,,治療 包括手術(shù)、放療、化療、中醫(yī)中藥治療、免

17、疫治療等。,一、手術(shù)治療原則：徹底切除腫瘤的前提下盡可能保留或重建喉功能。根據(jù)喉癌病變性質(zhì)，范圍，類(lèi)型，年齡，指征選擇手術(shù)方式。（一）部分喉切除術(shù)1.喉顯微CO2激光手術(shù)：適于早期聲門(mén)型和聲門(mén)上型喉癌，T1,T22.喉裂開(kāi)聲帶切除術(shù)：適于一側(cè)聲帶癌，未累及前聯(lián)合或聲帶突，聲帶運(yùn)動(dòng)正常者。,3.聲門(mén)上水平半喉切除術(shù)：適用于聲門(mén)上型喉癌。,,,4.垂直半喉切除術(shù)：適用于一側(cè)聲門(mén)型喉癌。,5.水平垂直部分喉切除：亦稱(chēng)3/4喉切除，適用

18、于聲門(mén)上型喉癌侵及聲門(mén)區(qū)而一側(cè)喉室，聲帶及杓狀軟骨正常者。6.喉次全或喉近全切除術(shù)：包括Tucker喉次全切除和pearson喉近全切除術(shù)。,（二）全喉切除術(shù)：適于中晚期不宜進(jìn)行部分喉切除術(shù)的病人。,喉、下咽粘膜；甲狀軟骨膜；帶狀肌肌筋膜瓣（單蒂、雙蒂）；頸前肌皮瓣；自體游離組織；工材料如硅膠、鈦鋼等。,喉部分切除術(shù)后修復(fù)材料,復(fù)發(fā)或晚期喉癌--擴(kuò)大切除后修復(fù)方法,胃咽吻合術(shù); 結(jié)腸咽吻合術(shù); 游

19、離空腸移植; 帶蒂和游離肌皮瓣。,,（三）頸淋巴結(jié)清掃術(shù)適于喉癌伴有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或需行預(yù)防性頸清掃的病人，根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況可有（1）全頸清掃術(shù)（2）分區(qū)性頸清掃術(shù)　包括上頸清掃術(shù)、肩胛鎖骨肌上清掃術(shù)、側(cè)頸清掃術(shù)、前頸清掃術(shù)、后側(cè)頸清掃術(shù)等（3）擴(kuò)大頸清掃術(shù),（四）全喉切除術(shù)后喉功能重建： 1.氣管（環(huán)）咽吻合術(shù),2、食管發(fā)音法　將氣體吞入食道，再經(jīng)食管沖出，產(chǎn)生聲音，經(jīng)咽腔和口腔調(diào)節(jié)，構(gòu)成語(yǔ)言。,3、氣管

20、食管造瘺術(shù) 　在氣管后壁與食道前壁造瘺，插入發(fā)音鈕或以粘膜瓣縫合成管道。,4、電子喉（助講器）　將電子喉放置頸部，利用音頻振蕩器發(fā)音，當(dāng)作說(shuō)話動(dòng)作時(shí)可發(fā)出語(yǔ)音。,,二、放療：1、單純放療2、術(shù)前放療：放療結(jié)束后2～4周內(nèi)行手術(shù)治療。3、術(shù)后放療：喉部分切除術(shù)或全喉切除術(shù)后2～4周放療。,,放療科：⒈ T1、T2病例用放射治療療效與手術(shù)基本相同， 由于放療不影響發(fā)音功能，故首選放療；⒉ T3病人，特別是起源于聲門(mén)上區(qū)者

21、，因腫瘤較大，侵潤(rùn) 較廣，單純放療或手術(shù)效果較差，宜先行放射治療；⒊ T4病人應(yīng)綜合治療，以手術(shù)為主，術(shù)前放療對(duì)提高手術(shù) 切除率及減少播散有一定價(jià)值。 4. 伴嚴(yán)重喉阻塞的喉癌病人可先手術(shù)治療，術(shù)后根據(jù)情況決定是否需要行術(shù)后放射治療； 5. 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，需要行淋巴結(jié)清掃術(shù)。,,三、化療 主要用于晚期癌腫的姑息療法，也可作為術(shù)前的輔助治療，誘導(dǎo)化療，主要聲門(mén)上型。 四、中醫(yī)中藥 可作為綜