1、1西安市第五醫(yī)院陜西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評價用表科別：科別：床號床號住院號住院號住院醫(yī)師：住院醫(yī)師：項目分值與檢查要求項目分值與檢查要求扣分標準扣分標準扣分值扣分值扣分扣分病案首頁5各項目填寫完整、正確、規(guī)范某項未填寫、填寫不規(guī)范、填寫錯誤0.5項一般項目1一般項目填寫齊全、準確缺項或?qū)戝e或不規(guī)范0.5項1簡明扼要，不超過20個字，能導出第一診斷主訴超過20個字、未導出第一診斷1主訴22主要癥狀(體征)及持續(xù)時間，原則上不用診斷

2、名稱代替主訴不規(guī)范或用體征或用診斷代替，而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的11起病時間與誘因起病時間描述不準確或未寫有無誘因12主要癥狀、體征的部位、時間、性質(zhì)、程度描述；伴隨病情，癥狀與體征描述部位、時間、性質(zhì)、程度及伴隨病情描述不清楚1項3有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征14疾病發(fā)展情況，入院前診治經(jīng)過及效果疾病發(fā)展情況或人院前診治經(jīng)過未描述1.5項5一般情況(飲食、睡眠、二便等)缺一般情況描述0.5現(xiàn)病史8

3、6經(jīng)本院“急診”入住，有急診診療重要內(nèi)容簡述缺或描述不準確21既往一般健康狀況、心腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史缺重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷相關(guān)的1項2手術(shù)、外傷史，重要傳染病史，輸血史缺手術(shù)史、傳染病史、輸血史1項既往史33藥物過敏史缺藥物過敏史或與首頁不一致11記錄與個人有關(guān)的生活習慣、嗜好和職業(yè)、地方病接觸史及夜游史個人史描述有遺漏0.5個人史12婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史婚姻、月經(jīng)、生育史缺項或不規(guī)范0.5項1記錄

4、與疾病有關(guān)的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類似本病病史如系遺傳疾病，病史詢問少于三代家庭成員0.5家族史0.52直系家族成員的健康、疾病及死亡情況家族中有死亡者，死因未描述；或未記錄父母情況0.5項四診0.5中醫(yī)四診記錄全面、準確無則不得分；記錄不準確、全面1項扣0.5份。0.5項體格檢查51全面、真實、準確，不遺漏重要器官體征，不遺漏診斷疾病的陽性體征和鑒別診斷有關(guān)的陰性體征。頭頸五官、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查缺任何一項；心界未描述清楚

5、；肝脾大未描述清楚。1項3項目分值與檢查要求項目分值與檢查要求扣分標準扣分標準扣分值扣分值扣分扣分醫(yī)師查房記錄的危至少每天一次，病重至少每兩天一次，病情穩(wěn)定每周至少二次)。應(yīng)反映四診情況及治法、方藥變化及其變化依據(jù)等。危重患者未按規(guī)定時間記錄主治醫(yī)師查房記錄者3次2主治醫(yī)師日常查房記錄內(nèi)容應(yīng)包括對病情演變的分析，明確診療措施，評價診療效果主治醫(yī)師日常查房無內(nèi)容、無分析及處理意見2／次疑難或危重病例一周無科主任或主(副主)任醫(yī)師查房記錄單

6、項否單項否決4一般患者一周無科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄2／次級醫(yī)師查房查房記錄53按規(guī)定書寫科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄(每周至少一次)；副主任以上醫(yī)師查房記錄應(yīng)有對病情的進一步分析以及對診療的意見副主任以上醫(yī)師查房無分析及指導診療的意見3／次1記錄患者自覺癥狀、體征等病情變化情況，分析其原因，并記錄所采取的處理措施及效果未及時記錄患者病情變化，對新的陽性發(fā)現(xiàn)無分析及處理措施等2／次對一般患者未按規(guī)定時間記錄病程記錄者2／次2按規(guī)

7、定書寫病程記錄(病危隨時記至少每天一次，病重至少每兩一次，病情穩(wěn)定至少每三天一次)對危重患者未按規(guī)定時間記錄病程記錄者3／次3記錄異常的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，有分析、處理意見及效果未記錄異常的檢查結(jié)果或無分析、判斷、處理的記錄1／次4記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由及效果未記錄所采取的重要診療措施；未對更改的藥物、治療方式進行說明1／次5記錄住院期間向患者及其近親屬告知的重要事項及他們的意愿，特別是危重患者，必要時請患方簽

8、名對病情危重患者，病程中未記錄向患者近親屬告知的相關(guān)情況2／次6普通會診意見應(yīng)在申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成無會診意見或未在發(fā)出申請后48小時內(nèi)完成單項否單項否決57會診記錄單填寫應(yīng)完整并記錄會診申請理由及目的會診記錄單未陳述會診申請理由及目的1／次8病程中應(yīng)記錄會診意見及執(zhí)行情況未在病程中記錄會診意見及執(zhí)行情況1／次9有創(chuàng)檢查(治療)操作記錄應(yīng)由操作者在操作結(jié)束后24小時內(nèi)完成無有創(chuàng)檢查(治療)操作記錄或未在操作結(jié)束后24小時內(nèi)完成單項否