1、嗅溝腦膜瘤的顯微外科治療嗅溝腦膜瘤的顯微外科治療【關鍵詞】嗅溝腦膜瘤嗅溝腦膜瘤縱裂額下聯(lián)合入路縱裂額下聯(lián)合入路手術方式手術方式顯微外科手術顯微外科手術嗅溝腦膜瘤是一種常見的顱底腫瘤，起源于嗅神經溝及其附近的篩板，發(fā)病率占顱內腦膜瘤的8%～13%[1]，女性發(fā)病率大于男性[2]因其位置深在，生長緩慢，早期診斷率低與嗅神經、視神經、大腦前動脈及分支、下丘腦等重要結構關系密切，手術治療較為困難[3]。我科經縱裂額下聯(lián)合入路顯微手術治療嗅溝腦膜

2、瘤23例，效果良好，報告如下。1資料與方法1.1一般資料我科2006年1月至2010年12月，經額縱裂入路手術治療嗅溝腦膜瘤患者23例，男9例，女14例年齡28～65歲，平均年齡43.7歲病程1個月～8年，平均3.4年。間斷性頭痛伴入院前加重20例，嗅覺減退或喪失18例，視力下降7例，精神異常6例，肢體乏力4例，癲癇1例，查體發(fā)現(xiàn)視乳頭水腫11例。1.2影像學檢查所有患者均經CT和MRI確診，CT提示病變呈類圓型等或稍高密度影，邊界清楚

3、，明顯強化頭部MRI檢查呈等T1及等或長T2信號影，信號均勻，明顯強化，周圍有不同水腫帶，CTA及MRA提示大部分患者的雙側大腦前動脈不同程度受推擠移位，腫瘤直徑3～10cm。1.3手術治療所有患者均在全麻下采用發(fā)際內雙額冠狀切口，原則上以右側單額骨瓣為主，若腫瘤以左側生長優(yōu)勢明顯則行左額骨瓣，骨窗均過中線，下緣盡可能靠近眉弓，術中如果額竇開放，應將額竇內黏膜刮除電灼，用慶大霉素骨蠟嚴密封閉。硬膜“十”字形剪開吊起，顯微鏡下用自動牽開器

4、腦壓板將額葉向外上方抬起，沿縱裂額底交界區(qū)逐漸進入探查腫瘤，暴露腫瘤上極，距腫瘤上極0.5cm處切開大腦鐮，原則上不結扎上矢狀竇，向兩側分離暴露腫瘤界面沿前顱窩底顯微鏡下先電凝切斷腫瘤在篩板處的附著點，然后分塊切除腫瘤若腫瘤巨大難以顯露附著點，則先行囊內切除前上極，顯露出的附著點予以離斷腫瘤主要供血，再分塊切除剩余腫瘤。當腫瘤大部分切除后，前顱窩底顯露更為寬廣，最后仔細分離并切除與視神經、下丘腦和頸內動脈關系密切的腫瘤后下極。處理腫瘤后

5、下極時，操作要輕柔小心，清楚地辨認下丘腦、視神經、視交叉、頸內動脈和大腦前動脈及前交通動脈，以防止損傷。術后常規(guī)監(jiān)護，對癥、脫水及防治癲癇治療。2結果脈等結構。通過本組病例，額下縱裂入路較傳統(tǒng)的翼點入路和單純額下入路有一定的優(yōu)勢，我們的體會是：(1)額下縱裂入路通過向外上方牽開程度較小就可利用自然間隙在最短的距離到達前顱底，方便地釋放縱裂池、鞍上池的腦脊液降低顱內壓，(如有必要可從外側釋放側裂池的腦脊液)可最大程度減少術中因暴露不佳或腦

6、腫脹而對正常額葉的切除能充分最大限度暴露腫瘤。操作過程腦壓板的移動調整要輕柔避免反復、過度牽拉額葉腦組織以免加重術后腦水腫及產生新的精神癥狀。(2)該入路對腫瘤的前上極暴露清楚，且和周圍結構的解剖關系容易判斷，切除腫瘤時整體感強，在處理巨大腫瘤時，可安全快速地沿前顱底正中向蝶骨平臺方向切除腫瘤的前極和上極，盡早顯露腫瘤基底控制腫瘤血供，減少因出血對周圍重要組織結構的判斷不清而致?lián)p傷幾率，減少了出血及手術時間。(3)更易直視下分離于處理腫

7、瘤后下部分，嗅溝腦膜瘤后下部分的切除是整個手術的關鍵[7]，直接影響手術效果，在腫瘤前上極和雙側大部切除后可調整自動牽開器將前縱裂分開，顯出雙側大腦前動脈的A2段，由后向前暴露前動脈近側端，在直視下分離前動脈及重要穿支血管并予以保護，在顯微鏡下盡量沿瘤周蛛網膜間隙，銳性分離腫瘤包膜，逐漸將腫瘤后極與第三腦室前部、丘腦下部、頸內動脈、大腦前動脈和視神經等重要結構分離開，從而達到腫瘤全切的目，對參與腫瘤供血的分支可準確電凝切斷故本入路對顯露

8、及保護前動脈、避免對下丘腦的盲目過度牽拉及穿支血管的保護較其他入路更直觀、方便。(4)對嗅神經的保護效果各家報道數(shù)據(jù)不同，在可能的情況下，沿嗅神經的走行進行解剖蛛網膜松解嗅神經并史之和腫瘤分離，從而得到保留嗅神經的目的，術前嗅覺正常和稍減退的患者往往是腫瘤較小、單側生長或部分偏側生長，可能有嗅絲未被完全扯斷或另一側嗅絲未被破壞，此時保留嗅覺可能性更大。雙側對稱生長的大型嗅溝腦膜瘤尤其在術前嗅覺已完全喪失者，嗅覺的保留基本不可能，無需考慮

9、嗅神經的保留問題。但嗅覺喪失后可由味覺部分替代，可以部分抵消對患者生活質量的影響。因此要盡可能全切腫瘤及受侵的硬膜和篩板，這是降低復發(fā)率的根本措施[7]，我們認同這一觀點，嗅覺的保留不應成為腫瘤全切除的阻礙。本組23例雙側嗅溝腦膜瘤患者中，有3例術嗅覺較術前改善，說明大型嗅溝腦膜瘤中可能會有部分嗅神經得以保留，但總體來說本術式對嗅覺的保留未必會好于其他術式。(5)怎樣防止術后腦脊液漏在嗅溝腦膜瘤切除中很重要，腫瘤切除術中處理基底硬腦膜或

10、腫瘤侵入篩竇的情況下容易引起篩竇的開放。本入路可較方便、無角度地選用骨蠟、自體脂肪或筋膜修補或重建顱底?？傊?，我們認為對于嗅溝腦膜瘤，尤其是巨大腫瘤雖然顱底聯(lián)合縱裂入路切口大、但其顱內操作充分利用了腦的自然間隙，是符合現(xiàn)代顯微神經外科理念的，是一種較好的術式，加以盡早、正確診斷嫻熟的顯微手術技巧可進一步提高嗅溝腦膜瘤的治愈率，減少或避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生?！緟⒖嘉墨I】1SpektS，ValarezoJ，F(xiàn)lissDM，etal.Olfac