1、急性下肢深靜脈血栓形成導(dǎo)管溶栓的專家共識(shí)急性下肢深靜脈血栓形成導(dǎo)管溶栓的專家共識(shí)深靜脈血栓形成（deepveinthrombosisDVT）是血管外科的常見疾病之一，發(fā)病率約為1‰。DVT急性期可因血栓繁衍致靜脈阻塞進(jìn)行性加重，甚至造成股青腫導(dǎo)致肢體壞死需截肢，游離血栓一旦脫落還可引發(fā)致命性肺動(dòng)脈栓塞。在自身纖溶活性物的作用下，血栓最終趨于消融或經(jīng)歷機(jī)化、新生血管發(fā)生，被血栓堵塞的靜脈腔逐漸再通，而靜脈瓣膜結(jié)構(gòu)卻在血栓機(jī)化過程中遭受毀損

2、。因此，DVT的后期，通常是由近端靜脈堵塞致靜脈回流障礙以及由靜脈瓣膜破壞導(dǎo)致的靜脈逆流兩者并存，引起下肢靜脈高壓及相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，即血栓后綜合征（postthombosissyndrome，PTS），給患者的生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重的影響。因此，DVT一旦發(fā)病，治療的目的是抑制血栓蔓延、清除血栓、恢復(fù)靜脈的通暢性以及保護(hù)靜脈瓣膜的結(jié)構(gòu)和功能，預(yù)防和降低肺栓塞的發(fā)生率和死亡率，降低血栓復(fù)發(fā)與PTS的發(fā)生率。本文就導(dǎo)管接觸性溶栓（catheter

3、directedthrombolysisCDT）在急性下肢深靜脈血栓治療中的應(yīng)用進(jìn)行總結(jié)，以期達(dá)到形成共識(shí)、規(guī)范治療的目的。一、急性下肢一、急性下肢DVT治療現(xiàn)狀治療現(xiàn)狀目前，用于急性下肢DVT的治療方法包括抗凝治療和血栓清除術(shù)?？鼓幬锬茉谝欢ǔ潭壬献柚寡ǖ倪M(jìn)一步形成，但并不能清除已存在的血栓，治療效果有限。血栓清除術(shù)包括：外科取栓術(shù)、機(jī)械性血栓清除和CDT等。外科取栓術(shù)由于其并發(fā)癥如出血、血管損傷等及血栓復(fù)發(fā)率較高，始終未能成為治

4、療骼股靜脈急性血栓形成的首選治療手段；CDT是在DSA透視下將溶栓導(dǎo)管經(jīng)深靜脈直接插入髂股腘靜脈血栓中的一種介入性溶栓方法，能在減少出血風(fēng)險(xiǎn)的前提下提高血栓清除率，提高藥物的溶栓效率，快速開放受阻的靜脈。并在臨床得到了迅速普及和發(fā)展。二、二、CDT治療的適應(yīng)證治療的適應(yīng)證對(duì)于急性骼股靜脈血栓，無溶栓禁忌且能夠成功置入溶栓導(dǎo)管者都存在CDT適應(yīng)證：⑴急性骼股靜脈血栓形成；⑵急性股腘靜脈血栓形成；⑶病程≤14天的DVT目前認(rèn)為非臥床的年輕健

5、康患者可能受益最大，而長期臥床、高出血風(fēng)險(xiǎn)、高齡、伴有其他嚴(yán)重疾病、預(yù)期壽命＜1年的患者應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。注：DVT的臨床分期：急性期指病史180mmHg，舒張壓110mmHg）；⑹細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；⑺有凝血功能障礙者。注射尿激酶，6080萬單位24h，分2次給藥，每次1小時(shí)內(nèi)注完。注射尿激酶間歇期經(jīng)導(dǎo)管滴注肝素100150mg24h；②經(jīng)導(dǎo)管持續(xù)勻速泵入尿激酶（24h總量60~80萬單位），同時(shí)給予患者皮下注射低分子肝素5000U，每

6、12h一次，一般連續(xù)應(yīng)用7天。rtPA可選擇性地激活血栓部位的纖溶酶原，使其轉(zhuǎn)化為纖溶酶而溶解血栓，全身行纖溶狀態(tài)的不良反應(yīng)小，出血并發(fā)癥發(fā)生率較低，常規(guī)推薦使用總劑量是50mg，最多不超過100mg。給藥方法是將rtPA50mg溶于生理鹽水100ml中，首先給予10mg靜脈推注，其余40mg在2h內(nèi)勻速靜脈泵入；溶栓后立即給予低分子肝素5000U，每12h一次，一般連續(xù)應(yīng)用7天。rtPA的缺點(diǎn)是不能長時(shí)間應(yīng)用，計(jì)劃的劑量用完后如果沒有

7、達(dá)到預(yù)期的溶栓效果不能再追加劑量。抗凝、溶栓過程中需每日復(fù)查凝血指標(biāo)?？鼓委煏r(shí)需監(jiān)測(cè)①凝血時(shí)間，肝素用于治療目的時(shí)要求凝血時(shí)間延長23倍，即2030min，當(dāng)凝血時(shí)間30min時(shí)應(yīng)減少肝素用量。②活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT），正常值可因?qū)嶒?yàn)室不同而異，用肝素后以延長1.52.5倍為宜。有條件者還可監(jiān)測(cè)血清肝素濃度，使達(dá)到0.30.5uml。溶栓治療中應(yīng)監(jiān)測(cè)的指標(biāo)包括：①凝血酶原時(shí)間：正常值為1113s，超過25s為異常。②血漿纖維

8、蛋白原測(cè)定：正常值為24gL，如血纖維蛋白原水平1.5gL則需減少尿激酶用量，繼續(xù)監(jiān)測(cè)如血纖維蛋白原水平1.0gL則立即停用。③凝血酶時(shí)間：正常值為1618s，溶栓期間不宜超過正常的34倍，60s較為理想。置管溶栓后每48h行深靜脈造影復(fù)查，若顯示導(dǎo)管側(cè)孔段血栓大部或全部溶解，根據(jù)溶栓段長度可將導(dǎo)管后撤2030cm。病史在7天內(nèi)者溶栓導(dǎo)管在術(shù)后45d拔出，病史在714天者拔管時(shí)間延長至68天。導(dǎo)管溶栓的中止指標(biāo)包括：⑴溶栓過程中發(fā)生出血

9、或嚴(yán)重感染并發(fā)癥時(shí)；⑵纖維蛋白原水平1.0gL；⑶腘靜脈以上主干靜脈恢復(fù)通暢；⑷連續(xù)45天溶栓后造影見溶栓結(jié)果無進(jìn)展。五、髂靜脈狹窄的處理五、髂靜脈狹窄的處理隨著左髂靜脈解剖異常在DVT發(fā)病中的作用越來越受到重視，人們認(rèn)識(shí)到僅僅清除血栓而不處理髂靜脈狹窄是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。國內(nèi)多組臨床研究顯示，左下肢深靜脈血栓形成的病例中，其髂靜脈病變發(fā)生率高達(dá)65~73％，病變部位多在左髂總靜脈匯入IVC處。文獻(xiàn)報(bào)告采用支架治療無繼發(fā)血栓形成的髂靜脈狹窄或

10、閉塞，3年通暢率8994.6％，證明支架置入治療髂靜脈病變是安全的。同時(shí)多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，在下肢DVT的治療中髂股靜脈血栓清除后放置髂靜脈支架以糾正髂靜脈狹窄，支架置入者的深靜脈一年通暢率明顯高于未放置者，說明當(dāng)骼靜脈狹窄合并血栓形成時(shí)，自膨式支架的置入是必要的。我們推薦對(duì)于股腘靜脈血栓完全溶解的病例，經(jīng)造影發(fā)現(xiàn)患肢髂靜脈存在狹窄，對(duì)于髂靜脈病變部位進(jìn)行球囊擴(kuò)張，置入支架，推薦球囊直徑1012mm，支架直徑1216mm。六、出院后的隨訪