1、微創(chuàng)冠狀動脈搭橋術歷史、現狀和前景一、歷史50年代后期在體外循環(huán)技術尚未得到廣泛應用之前，冠狀動脈外科手術包括冠狀動脈內膜剝脫、冠狀動脈節(jié)段性切除、以大隱靜脈和乳內動脈為移植物冠狀動脈旁路移植術是在跳動的心臟上進行的，1967年Kolessov在不用體外循環(huán)心臟跳動下將左胸廓內動脈與前降支作吻合。但早期的不停跳冠狀動脈搭橋術遇到三方面的困難，第一，靶血管的移動影響了精確的血管吻合；第二，來自側枝循環(huán)的血液影響了手術視野；第三，在搬起心臟

2、作底部血管吻合時，血流動力學不穩(wěn)定。人工心肺機的發(fā)明和晶體液冷停跳心肌保護的研究，使心臟外科醫(yī)生在靜止、松軟、無血環(huán)境下進行心內操作和冠狀動脈搭橋術。1967年Favalo成功地應用大隱靜脈作主動脈—右冠狀動脈旁路手術，奠定了現代冠狀動脈搭橋術的基礎，使體外循環(huán)心臟冷停跳冠狀動脈搭橋術在過去的三十多年成為一種安全易行的常規(guī)手術，并取得了良好的短期和長期的療效。體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術仍具有內在的缺點，手術死亡和術后并發(fā)癥主要和體外循環(huán)有關

3、。雖然在八十年代心肌保護有了較大的發(fā)展，冷血和溫血停跳對心肌有更佳的保護作用，但主動脈阻斷仍然對缺血的心肌有缺血損傷。體外循環(huán)能激活補體系統引起全身炎癥反應，造成重要器官損傷。凝血因子的消耗可引起出血并發(fā)癥。對粥樣硬化的主動脈插管、鉗夾和微栓可引起腦中風。另外，常規(guī)冠狀動脈搭橋術的麻醉和手術過程復雜，一次性耗材多。從理論上說，冠狀動脈旁路手術并不需要打開心腔，不需要阻斷肺循環(huán)血流，所需要的只是一個相對穩(wěn)定和無血的血管吻合環(huán)境，完全可以通

4、過藥物控制心跳和暫時阻斷冠狀動脈血流來達到。九十年代早期，二項發(fā)展促進了冠脈搭橋術式的改進。一是胸腔鏡技術在胸部手術的應用；二是八十年代Beti和Buffolo二位學者在南美二個心臟中心成功地進行非體外心臟不停跳搭橋手術(OffPumpCABGOPCAB)，并取得1000例的臨床經驗。1995年Beti在胸腔鏡輔助下取下左乳內動脈(LIMA)，通過左胸小切口，進行冠脈直接吻合(MinimallyInvasiveDirectConaryA

5、rteryBypassGraftingCABG)。從此，微創(chuàng)冠狀動脈搭橋術引起了越來越多心臟外科醫(yī)生的興趣并推動了這一領域外科技術和器械的發(fā)展，先后有Beti應用CTSJasen應用OctopusCohn應用Genzyme冠狀動脈血管固定器進行微創(chuàng)冠狀動脈搭橋術。二、手術適應癥和禁忌癥從理論上說，所有病人均適應微創(chuàng)冠脈搭橋術，尤其適用于高齡（≥70歲）、心功能低下(EF40%)、肝腎功能不良、升主動脈鈣化、有出血傾向、中風后遺癥等體外循

6、環(huán)高危患者。Subramanian認為微創(chuàng)冠狀動脈搭橋術比較理想的對象為：(1)目標血管直徑≥2mm(2)血管嚴重阻塞但有豐富的側枝循環(huán)(3)血管無彌漫鈣化(4)左心功能不良(5)再次搭橋患者(6)對CABG而言，胸壁較薄，肋間隙較寬。相對禁忌癥為：(1)心肌內血管(2)彌漫鈣化血管，直徑1.5mm(3)巨大左心室合并肺動脈高壓(4)術中血流動力學不穩(wěn)定?，F在一般認為非體外循環(huán)冠脈搭橋術的適應癥更為廣泛，除去有暴露血管困難的病人，均可行

7、OPCAB。CABG適用于單支血管病變，主要是左乳內動脈與前降支的吻合，也可適用于對角支和右冠近端病變（應用右乳內動脈）。OPCAB適用于多支血管病變，包括回旋支和后降支。由于轉至外科手術的患者多數有多支血管嚴重狹窄，故OPCAB較CABG開展更為普及。三、手術技術MDCABG采用肋間、胸骨旁、部分胸骨劈開等小切口，通常8—10cm，直視下或胸腔鏡輔助下取下左乳內動脈蒂，用血管固定器固定前降支，將左乳內動脈與前降支作直接1978年~19

8、97年共行OPCAB1551例，微創(chuàng)比例逐年增高，近年達90%。明尼蘇達大學Arom報道1997至1998年微創(chuàng)冠狀動脈搭橋術350例，同期常規(guī)CABG3171例，微創(chuàng)比例為11%。瑞典Sahlgrenska醫(yī)院97~99年三年微創(chuàng)冠狀動脈搭橋手術350例，胸部小切口63例，正中切口287例，微創(chuàng)手術占同期所有冠狀動脈搭橋手術的20%，目前這個比例還在上升。東京醫(yī)院的Hirose在1998年內行OPCAB94例占同期315例單純冠狀動脈

9、搭橋術的29.8%。國內微創(chuàng)冠狀動脈搭橋術的開展時間并不晚，1996年胡盛壽和萬峰等通過胸骨旁切口和左胸前外側切口行冠脈搭橋術，1998年上海中山醫(yī)院趙強開展多支血管微創(chuàng)冠狀動脈搭橋術。但我國僅局限在北京和上海少數單位和外科醫(yī)生開展常規(guī)開展OPCAB，病例數每年約1000例，微創(chuàng)比例5%~100%。阜外醫(yī)院1996年1月至1999年11月共行冠狀動脈搭橋術1110例，其中微創(chuàng)冠狀動脈搭橋術60例，占同期手術的5.4%。同年報告34例非體

10、外循環(huán)下的冠狀動脈搭橋術，至2000年5月共行微創(chuàng)搭橋手術163例。據個人統計，萬峰已行OPCAB600余例。趙強已完成450例OPCAB，死亡率0.5%，2000年后微創(chuàng)比例100%。六、發(fā)展前景由于人口逐漸老齡化，冠心病發(fā)病率逐年上升，將成為發(fā)達國家和發(fā)展中國家的主要致死病因。冠心病人群的年齡在升高，同時伴隨其他癥狀，許多病人成為體外循環(huán)高風險患者，如再次手術、高齡、左室功能不全、慢性腎衰、慢性阻塞性肺病、升主動脈粥樣硬化。冠狀動脈

11、介入治療及其適應癥的不斷擴大，外科手術病人多數為嚴重多支血管病變。因此，進行OPCAB的單位和病例數將不斷上升。因為醫(yī)療費用低，特別是適應我國的國情和醫(yī)療保險制度改革，進一步降低冠心病人的手術費用。隨著電腦和機器人技術的發(fā)展，以及病人的需求，微創(chuàng)冠狀動脈搭橋術將朝著切口更小、創(chuàng)傷更小的方向發(fā)展，創(chuàng)傷和并發(fā)癥率最終降低到接近冠狀動脈介入治療，而遠期效果又優(yōu)于介入治療。1998年第一例機器人輔助冠狀動脈搭橋術已在歐洲獲得，目前為止已有數百例

12、的臨床經驗，但只局限于單支血管病變，機械臂輔助下取乳內動脈，通過前胸5cm小切口完成LIMALAD直接吻合?，F該技術將得到進一步的研究和發(fā)展，機器人系統不斷完善，相關手術器械的發(fā)明和改進。通過孔洞完全在內窺鏡下取血管和作冠狀動脈血管吻合，先在心臟停跳下訓練，最后在心臟不停跳下進行，將手術創(chuàng)傷減小到極限。估計5年后機器人搭橋術將在臨床普及，使冠脈搭橋術的創(chuàng)傷更小，更為安全和容易。接受停跳CABG治療的患者術后并發(fā)癥發(fā)生率高達35.7%，且