1、早產治療,具備繼續(xù)妊娠的條件胎兒存活、無宮內窘迫、無畸形估計出生后生活能力低宮頸口擴張<4cm伴有內外科合并癥或產科并發(fā)癥但不加重，病情也不影響胎兒存活,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,治療的目的與原則,目的：延長孕期，促胎肺成熟，改善新生兒預后原則:抑制宮縮臥床休息病因治療和支持療法促胎肺成熟抗生素應用,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,宮縮抑制劑的選擇,β2腎上腺素能受體激動劑

2、硫酸鎂鈣離子通道阻滯劑前列腺素合成酶抑制劑催產素受體拮抗劑,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,宮縮抑制劑選擇的相關因素,宮縮抑制劑的選擇,,給藥途徑？,,什么人群？應用的時機？,,應用哪種？,,應用多久？,,是否聯合應用？,,副反應？,,,,,,宮縮抑制劑的應用,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,硫 酸 鎂,可能減少子宮肌層肌球蛋白輕鏈中細胞內鈣離子濃度，后者可以阻滯激酶磷酸化，而降低細胞的電勢能。對

3、胎心基線有影響中毒劑量時可引起呼吸困難或者心臟驟停，阻斷肌肉神經傳導對新生兒的短期效應包括肌張力低和呼吸抑制,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,前列腺素合成酶抑制劑,NSAIDs通過抑制環(huán)氧合酶，減少前列腺素的合成，因此可以防止花生四烯酸轉化成前列腺素。對母體的副作用：在易感患者發(fā)生惡心、燒心、胃出血、出血時間變化、血小板減少癥、哮喘對胎兒的副作用：動脈導管收縮早產患者COX抑制劑的作用尚無足夠證據。還需進行良好設

4、計的臨床試驗。,King J et al. Cyclo-oxygenase inhibitors for treating preterm labour- The Cochrane database of systematic reviews, issue.2, 2006,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,鈣離子通道阻滯劑,主要是硝苯地平用于治療早產，基于降低細胞內游離鈣濃度可以抑制子宮收縮的假說主要副作用：母體頭痛、潮紅

5、和惡心還需進一步研究，明確不同劑量的治療方案的效果，以及對母兒結局的影響,King J et al. Calcium channel blockers for inhibiting preterm labour Cochrane database of systematic reviews, issue.2, 2006,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,催產素受體拮抗劑,這類宮縮抑制劑（阿托西班）通過抑制催產素刺激宮縮而起

6、作用。與效果相同的其他宮縮抑制劑相比（β興奮劑），較少引起母體的副反應，但臨床試驗發(fā)現，與安慰劑對照相比，有嬰兒死亡的增加，因此還需謹慎。FDA沒有批準其用于抗早產治療。,D Papatsonis, V Flenady, S Cole, H Liley Oxytocin receptor antagonists for inhibiting preterm labour The Cochrane

7、database of systematic reviews, issue.2, 2006,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,宮縮抑制劑－β2腎上腺素能受體激動劑,第一代β2 型受體激動劑異克舒令（isoxsuprine) 1964年用于臨床硫酸奧西那林（metaproterenol sulfate),1970年開始用于臨床上述兩藥物有一定效果，對心血管的副作用較大 第二代β2 型受體激動劑的研究和使用安寶（利

8、托君ritodrine)舒喘靈（沙丁胺醇sulbutamol)特布他林（terbutaline）,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,宮縮抑制劑－β2腎上腺素能受體激動劑,至今沒有絕對的β1 型或β2 型的激動劑，常常是一種藥物主要作用于一種受體而對另外一種受體也有一定程度的作用特意制作的子宮平滑肌β2 受體激動劑 — 安寶，是高選擇性β2 受體激動劑，也有少的β1 受體激動的作用,www.niuwk.com 牛牛文庫

9、文檔分享,安寶（羥芐羥麻黃堿／鹽酸利托君）,荷蘭solvay藥廠研制，1972年歐洲上市1979年經美國FDA批準用于抗早產的藥物目前仍是FDA唯一認可的抗早產藥物FDA安全等級分級屬于B類ACOG和國內抗早產Guideline的推薦用藥,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,安寶概述,全球80多個國家注冊，250萬以上婦女接受過治療90年代在大陸上市進入《國家基本藥物目錄》 和《國家基本醫(yī)保目錄》（2004）,

10、www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,安寶作用機理,高選擇性與子宮平滑肌細胞膜β2受體結合，抑制鈣的釋放，降低細胞內鈣離子濃度降低鈣離子濃度，直接抑制肌球蛋白 -- 肌動蛋白收縮單位的結合改善胎盤灌注量,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,安寶藥代動力學,注射劑： 0.15mg/分（15滴/分），1小時達最高血藥濃度32－55ng/ml，分布半衰期6～9分鐘，消除半衰期1.7－2.6h, 90％在24h內

11、經尿排出 片劑： 單次口服10mg，30-60分鐘血藥濃度達到最高5-15ng/ml，初始半衰期為1.3小時，終末半衰期為12小時。 90％在24h內經尿排出。生物利用度約30%。,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,安寶的適應證,預防妊娠20周以后的早產、先兆早產前置胎盤、宮頸環(huán)扎術后發(fā)生的宮縮,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,,安寶的適應證： ·晚期先兆流產  &

12、#183;早產 ·胎膜早破   ·前置胎盤   ·多胎妊娠,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,安寶規(guī)格,注射劑：50mg ／支片劑：10mg×10片／盒,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,安寶注射劑應用目的與時機,應用目的：抑制宮縮、防治早產延長孕齡－－尋找病因、促肺成熟、宮內轉運應用時機：患者被診斷為先兆早產或早產的

13、時候應用患者出現宮縮、宮口變化,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,安寶注射劑應用方法,發(fā)現宮縮癥狀立刻開始注射劑：“安寶”2支，加入輸液500ml，靜點起始劑量5滴/min (0.05mg/min)每10min增加5滴直至宮縮被抑制最大量35滴/min（0.35mg/min）維持靜點到宮縮完全停止后繼續(xù)維持12-18小時以上,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,安寶片劑維持治療的應用方法,結束輸注前半

14、小時,口服片劑10mg(1片), 最初24h內Q2h服用,即12片/日此后10－20mg(1-2片)，Q4－6h,即8-12片/日維持，維持7－10天24小時后，即第二天2片／4小時（12片／天）；第三天2片／6小時（8片／天）；共4盒出院帶藥，第四天至第十天2片／6小時（8片／天）；共6盒,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,臨床處理注意事項,■ 孕婦和胎兒心率加快--減敏現象

15、 評價療效的指標之一 β受體衰減效應使孕婦胎兒心率可趨于平穩(wěn) ▲心血管反應與宮縮抑制可通過調整給藥劑量和速度得到平衡控制 ▲一般患者在靜脈應用后1－2小時心血管反應可耐受 ▲一般患者心率在100－120次／分鐘范圍內，宮縮會得到很好的抑制。,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,臨床處理注意事項,調節(jié)宮縮抑制與心血管反應的平衡，應以患者可耐受的心血管反應下的最小宮縮抑制劑量維持靜點以低劑量開始靜點，給患者適應的時

16、間左側臥位宮縮抑制后如必要可適當減小滴速至維持宮縮抑制的最小劑量健康孕婦心率控制在140次／分鐘以下，一般需要控制在120次／分鐘以下，超過120次／分鐘可適當減小滴速,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,臨床處理注意事項,血糖增高原因：影響肝糖原、肌糖原分解處理無糖尿病患者可以不予治療，停藥后24h內可恢復正常糖尿病患者慎用，應嚴密監(jiān)測血糖，避免酮癥酸中毒，必要時可加用胰島素或停藥必要時輸注液可用生理鹽水稀釋

17、液,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,臨床處理注意事項,肺水腫：引發(fā)肺水腫風險的原因影響腎素－血管緊張素分泌，水代謝紊亂，水鈉儲留長期大量補液合并心臟病持續(xù)性心動過速>140次/分鐘子癇多胎妊娠與皮質類固醇合用控制液量不超過2000ml/日同時應用糖皮質激素時應注意減少輸液量同時應用其他輸液藥物時應注意減少輸液量,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,應用安寶的監(jiān)護,加強監(jiān)測 前4h

18、每30min監(jiān)測1次4h后每小時監(jiān)測1次靜點安寶后的前4個小時做心電監(jiān)護，4小時后可定期監(jiān)測各項生命體征血壓 脈搏 心率 宮縮情況應用安寶前需做糖尿病篩查 如確診為妊娠期糖尿病者，需酌情應用安寶；如應用安寶則密切觀察，必要時聯合應用胰島素 血鉀：靜點安寶1周以上，需要監(jiān)測血鉀，必要時補鉀,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,與硫酸鎂注射液的比較,安全性分析硫酸鎂與胎嬰兒產期死亡有顯著關聯。胎嬰兒

19、死亡率在一定的小體重范圍內(700－1249g)和大劑量使用硫酸鎂(>48g)的情況下明顯增高。建議重新考慮是否將硫酸鎂作為一線抗早產藥物，并以更詳細的臨床試驗來評估硫酸鎂未被證實的產科療效以及對胎嬰兒長遠的影響。有循證醫(yī)學數據顯示硫酸鎂抑制宮縮較鹽酸利托君顯著增加新生兒死亡率?血鎂濃度 2.1-2.9mmol／L 抑制宮縮5mmol／L 抑制呼吸 12mmol／L 抑制心跳,?

20、 李小毛等，宮縮抑制劑利托君治療早產的Meta分析，《循證醫(yī)學》2002,2(3):141-145,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,與硫酸鎂注射液的比較,硫酸鎂抑制宮縮作用溫和，顯效慢，與它的用法相關國外一般沖擊量4－6g，維持量2－6g／h，國內沖擊量一般4g，維持量1－2g／h。國內不能大劑量用的原因：中國人的耐受性：硫酸鎂副作用較多發(fā)生，患者感覺難受，低劑量有的患者就不能耐受國內不常規(guī)監(jiān)測血鎂濃度，或監(jiān)測結果反

21、饋很慢患者鎂中毒的個體差異大，也與腎臟排泄功能相關，不可預知藥物在靶器官—子宮達到一定的濃度才可發(fā)揮作用，硫酸鎂是全身鈣離子拮抗，達到有效濃度需要一定的時間,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,,【禁    忌】本品禁用于妊娠不足20周的孕婦；還禁用于延長妊娠對孕婦和胎兒構成危險的情況，包括： 1.分娩前任何原因的大出血，特別是前置胎盤及胎盤剝落。 2.子癇及嚴重的先兆子癇。

22、3.胎死腹中。 4.絨毛膜羊膜炎。 5.孕婦有心臟病及危及心臟機能的情況。 6.肺性高血壓。 7.孕婦甲狀腺機能亢進。 8.未控制之糖尿病患者。 9.重度高血壓。 10.對本品中任何成份過敏者。,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,羥芐羥麻黃堿治療早產的臨床觀察,朱寶馀等《中華婦產科雜志》1996；31（12）：721－723,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,試驗方法,126例先兆早產孕婦隨機分

23、為兩組,羥芐羥麻黃堿組（64例）：50mg鹽酸羥芐羥麻黃堿溶于5%葡萄糖液500ml中靜脈滴注,起始劑量0.05mg／min,10分鐘即增加至0.1mg／min。用胎兒監(jiān)護儀監(jiān)護,每10分鐘遞增0.05－0.1mg／min,直到宮縮被有效抑制,再繼續(xù)用該劑量維持滴注12小時后停藥。每日總量<150mg／1500ml。硫酸鎂組（62例）：2.5g稀釋于25%葡萄糖液20ml中,10－20分鐘內緩慢靜注或5g加入5%葡萄糖250ml

24、1小時滴完,1.5-2.0g／h靜脈滴注直至子宮收縮被抑制后,再維持2小時。每日總量<30g／1500ml。,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,試驗結果,＊P<0.001，＃P<0.005,利托君組在上述觀察目標中顯著性優(yōu)于硫酸鎂組,兩組顯效時間、用藥時間與延長孕周比較(x±s),,＊,＃,＊,－,,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,試驗結果,,兩組分娩孕周比較,利托君組在上述觀察目標

25、中顯著性優(yōu)于硫酸鎂組,,?,?,?,? p0.05,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,試驗結果,羥芐羥麻黃堿組的心血管反應,,沒有病例因心血管反應終止治療沒有發(fā)生肺水腫、心衰等嚴重并發(fā)癥,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,試驗結果,硫酸鎂組副反應孕婦常有潮熱、胃腸不適,但無硫酸鎂中毒病例。胎動減少和(或)胎心率基線變異減少41例,占66.13%。2例新生兒出現低鈣血癥。,www.niuwk.com 牛牛文

26、庫文檔分享,口服鹽酸利托君在抗早產中的維持治療Oral ritodrine maintenance in the treatment of preterm labor.,Creasy RK, Golbus MS, Laros RK Jr, Parer JT, Roberts JM Am J Obstet Gynecol.1980;137(2):212-219,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,試驗目的,探討口服鹽酸利托

27、君預防早產、降低宮縮復發(fā)頻率的有效性,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,試驗方法,70例患者注射鹽酸利托君，59例有效抑制宮縮24小時后，排除再發(fā)宮縮病例后，隨機雙盲分為試驗組（27例）與對照組（28例）試驗組給予口服鹽酸利托君治療，劑量10－20mg/3-4h，對照組口服安慰劑。如宮縮控制滿意則維持治療至36周。試驗組與對照組如發(fā)生反復宮縮，則重復注射治療后隨機分為試驗組與對照組。,www.niuwk.com 牛牛文庫

28、文檔分享,試驗結果,兩組需要重新注射給藥的病例及治療距復發(fā)宮縮或分娩間隔的比較,,＊,＊,＊P<0.05,需要重新注射給藥的病例數試驗組顯著少于對照組開始口服給藥至復發(fā)宮縮或分娩的間隔時間試驗組顯著長于對照組,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,試驗結論,給予口服鹽酸利托君維持治療能夠有效地減少早產癥狀的復發(fā)，減少了需重新住院治療的病例數,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,遠期隨診,美國資料隨診20名孕期用

29、安寶母親的兒童，7－9歲，體格發(fā)育 、智力發(fā)育和未用藥組兒童無差異,Evaluation of Seven-to Nine-Year-Old Children Exposed to Ritodrine In Utero.Obstetrics & Gynecology;1984,64(4):485-488,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,門診多見的先兆早產患者,由于先兆早產早期癥狀前來門診就診的患者比例基本在:

30、20-28%?這類患者需要保胎藥物進行治療臥床休息：有研究顯示，僅僅臥床休息并不能減少早產發(fā)生?，并增加患者心理壓力?,早產危險因素評分對先兆早產的臨床預測?！度A西醫(yī)大學報》 2002;33(4): 658-660 Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD003581Health Care Women Int. 2001 Jan-Feb;22(1-2):29-47,www.niuwk.co

31、m 牛牛文庫文檔分享,門診多見的先兆早產癥狀,患者出現肚子發(fā)緊下腹墜脹腰背酸痛見紅或血性分泌物有輕微的宮縮,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,門診對于先兆早產患者的藥物治療,口服β2受體激動劑硫酸舒喘靈是孕婦禁用的，并且FDA分級屬于C類安寶是具有明確治療先兆早產、早產適應癥的藥物，FDA分級屬于B類孕激素解決激素水平問題，并不能完全、直接的抑制宮縮，尤其對16周之后的孕婦各種中藥療效？？？,www.ni

32、uwk.com 牛牛文庫文檔分享,安寶片劑應用目的與時機,病房應用應用目的：減少宮縮復發(fā)率，并減少繼續(xù)靜脈治療帶來的額外的不良反應應用時機：抑制宮縮后維持治療—停止靜脈用藥前0.5小時開始口服門診應用應用目的：控制先兆早產早期癥狀，以針對病因積極治療，預防早產的發(fā)生應用時機：患者出現肚子發(fā)緊；下腹墜脹；腰背酸痛；見紅或血性分泌物；或有輕微的宮縮,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,安寶片劑門診治療的應用方法,一個療

33、程10天第一、第二天1片／4小時（6片／天）第三至第十天2片／8小時（6片／天）；共6盒,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,安寶片劑應用注意事項,掌握適應證和禁忌證初用患者低劑量開始口服；曾用患者（出院或門診）可適當增大每次用量或縮短服藥間隔必要時門診短暫留觀，或減量，或增大服藥間隔口服片劑最大量不超過12片／天,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,Oral Ritodrine and Prete

34、rm Premature Rupture of Membranes口服利托君和早破膜患者 Donald L.Levy,MD,and Steven L.Warsof,MD Obstetrics & Gynocology.1985;66(5):621-623,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,試驗目的,探討口服安寶（鹽酸利托君）片劑是否可以顯著延后早破膜患者分娩的時間,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享

35、,試驗方法,前瞻性隨機對照研究77名早破膜患者隨機分為試驗組（10mg／4h口服安寶－鹽酸利托君片劑）和對照組（無干預或安慰劑）兩組分別有21名患者進行最終對照,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,試驗結果,延后分娩時間 >7天的比例試驗組顯著大于對照組：試驗組47.6%，對照組：14.2%,,P=0.045 Yates correction, χ2 =4.01,小時,患者數,www.niuwk.com 牛牛

36、文庫文檔分享,試驗結果,延后分娩的時間試驗組（10天）顯著長于對照組（3.5天）,分組 例數 延后分娩的時間對照組 21 88.2±60.3試驗組 21 236.1±292.5,,,,P=0.028 Student t test(two-sided).t=2.2

37、7； P=0.033 排除孕齡因素影響,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,試驗結論,口服安寶（鹽酸利托君）片劑可以作為預防和治療早產的藥物，延后患者進入產程的時間,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,應用安寶與患者的溝通,在用藥前、后向孕婦耐心、細致地講解安寶治療必要性、效果及用藥過程中會出現的心率增快。提前告訴患者可能會出現心慌、胸悶的情況，這是藥物起效的表現應用注射劑告訴患者醫(yī)生會加強對患者的監(jiān)護，使患者

38、對該藥做到心中有數而配合治療如果發(fā)現心悸、胸悶、氣急而不能忍受者, 一般經吸氧或左側臥位后緩解；或以每0.5小時5滴／分鐘的速度減小滴速并保證宮縮得到抑制門診應用片劑：給藥后短暫的留觀病人告訴患者如果出現心慌的表現說明藥物起效保證臥床休息可以減小劑量或加大服藥間隔來適應、緩解,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,安寶臨床應用優(yōu)勢,FDA唯一批準和ACOG推薦的預防早產的藥物 選擇性作用于子宮β2受體，抑制子宮平滑肌