1、癌癥病人大咯血：緊急處理癌癥病人大咯血：緊急處理發(fā)表時(shí)間：20100209發(fā)表者：徐剛(訪問(wèn)人次：180)致命性大咯血發(fā)病機(jī)制：目前已知引起咯血的疾病有近百種，給LTH病因診斷帶來(lái)一定困難。統(tǒng)計(jì)數(shù)字顯示：在美國(guó)[15]最常見(jiàn)的病因是肺慢性炎癥性疾病和支氣管肺癌。Stebbings[3]報(bào)告：新加坡83%LTH由活動(dòng)性肺結(jié)核和結(jié)核后病變(支擴(kuò))引起。我國(guó)統(tǒng)計(jì)[1]：支擴(kuò)占30%，肺癌占20%，肺結(jié)核占15%～20%。病因診斷要注意詳細(xì)地詢

2、問(wèn)病史，仔細(xì)查閱既往病人醫(yī)療檔案，全面查體，實(shí)驗(yàn)室血液、痰液檢查，胸部X線和CT掃描，支氣管鏡檢查和各種不同形式的活檢，血管造影和同位素肺掃描等。C臨床表現(xiàn)：一次咯血量超過(guò)100ml或24h內(nèi)咯血總量超過(guò)600ml以上為大咯血患者主要是出現(xiàn)低血容量及呼吸道阻塞的表現(xiàn)：面色蒼白、脈速、尿少、大汗淋漓、煩躁不安、呼吸困難、窒息。D急救措施：(一)入院前急救1.安慰病人，減輕其恐懼和焦慮，使病人保持安靜，積極配合治療。2.讓病人取患側(cè)向下，健

3、側(cè)向上的側(cè)臥位，防止誤吸和血液入健側(cè)支氣管引起氣道阻塞，保持一側(cè)肺呼吸道通暢。對(duì)雙側(cè)出血或不能判斷出血部位的LTH病人，可采取頭低腳高俯臥位，或頭部置于床邊下垂位，以利血液的排出。3.對(duì)咯血突然停止，病人煩躁不安，喉頭作響不能發(fā)音，雙手亂抓，眼瞪口張，大汗淋漓，表情恐怖呆滯，全身紫紺，大、小便失禁和呼吸驟停的LTH病人，要立即提起病人下身，使病人倒置，或讓病人軀干倒懸于床邊，另一人拍擊背部，清除窒息的血塊。也可撬開(kāi)牙齒，放入牙墊，伸入手

4、指，取出口、咽、喉腔內(nèi)的血塊，然后做人工呼吸。4.根據(jù)當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)氐木唧w情況，給予止血藥，建立靜脈通道，吸氧，氣管插管和氣管切開(kāi)吸痰，清除血塊等。沒(méi)有治療條件的單位，應(yīng)將LTH病人盡快轉(zhuǎn)送到最近的有條件進(jìn)行治療的醫(yī)院。途中要保持平穩(wěn)，防止劇烈震動(dòng)和顛簸。(二)入院后的一般搶救1.入院時(shí)病人的生命體征穩(wěn)定，咯血已停止或處于間歇期者，應(yīng)當(dāng)立即給病人完成以下檢查和有選擇的治療。檢查是為了確定病因，進(jìn)行對(duì)因治療。(1)抽血做系列實(shí)驗(yàn)室檢查，檢查項(xiàng)目

5、應(yīng)當(dāng)包括：全部血細(xì)胞計(jì)數(shù)CBC，血紅蛋白Hb，血型，K、Na、Cl、Ca電解質(zhì)，尿素Vrea，肌酐Cr凝血時(shí)間CT，凝血酶原時(shí)間PT，凝血酶時(shí)間TT和肝功能等。(2)心電圖，胸部X線片和胸部CT掃描檢查。(3)請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診，決定是否需要做特殊檢查和特殊治療。(4)給病人吸氧、鎮(zhèn)靜、止咳，建立靜脈通道，給補(bǔ)液、抗生素和止血藥。常用的止血藥有：①垂體后葉素：5～10U25%葡萄糖溶液20～40ml，10～15min靜脈注射完華?；虼贵w后葉

6、素10～20U5%葡萄糖250～500ml靜點(diǎn)；6～8h后重復(fù)一次。目的是使肺小動(dòng)脈收縮，肺內(nèi)血流量減少，肺循環(huán)壓力下降。但是對(duì)高血壓、冠心病、動(dòng)脈硬化、肺源性心臟病、心力衰竭及妊娠病人慎用或不用。用藥過(guò)程中注意病人反應(yīng)，當(dāng)病人出現(xiàn)頭痛、出汗、心悸、腹痛、便秘或血壓驟升者應(yīng)減慢滴速或停用。②血管擴(kuò)張，酚妥拉明10～20mg5%葡萄糖溶液250～500ml，靜脈點(diǎn)滴，1次日，連用5～7d。普魯卡因：50mg25%葡萄糖溶液20～40ml，

7、緩慢靜脈注射，1次4～6h或300～500mg5%葡萄糖溶液500ml，靜脈點(diǎn)滴，1次d。首次用藥前應(yīng)做皮試。阿托品：1mg或654210mg肌肉或皮下注射。使用血管擴(kuò)張藥目的的是：讓肺內(nèi)的血液分流到四肢及內(nèi)臟循環(huán)中，起到“內(nèi)放血”的作用，造成肺動(dòng)脈和支氣管動(dòng)脈壓力降低，達(dá)到止血的目的?？梢杂糜诟哐獕骸⒐谛牟?、肺心病和妊娠病人大咯血。在進(jìn)行血管擴(kuò)張療法前必須先補(bǔ)足血容量，用藥期間病人絕對(duì)臥床，防止發(fā)生體位性低血壓。纖維蛋白膠。③用氣囊填

8、塞堵住出血的支氣管。大口經(jīng)的Foley氣囊管只能用金屬氣管鏡幫助插入大支氣管[4]。Gottlied[8]用纖支鏡將4FrFogartuy管(80cm長(zhǎng))送入段支氣管，遠(yuǎn)端氣囊注氣后夾住，切除注射頭，用大頭針塞住管腔，保持氣囊內(nèi)的壓力，退出纖支鏡。Jolliet[9]則用肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管做為支氣管填塞氣囊管。直到1994年Freitag[10]才報(bào)告了特制的支氣管氣囊填塞管。氣囊導(dǎo)管可以分離再連接。另一個(gè)導(dǎo)管可以在封堵支氣管管腔的情況下，

9、向遠(yuǎn)端支氣管腔內(nèi)滴注藥物。④在支氣管鏡幫助下，激光燒灼出血部位。⑤清除管腔中的血塊和分泌物，解除梗阻和窒息。(3)注意事項(xiàng)3.1支氣管鏡檢查治療過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)隨時(shí)注意病人的反應(yīng)，最好有相應(yīng)的監(jiān)護(hù)設(shè)備，要注意為病人供氧，以保證適當(dāng)?shù)腟aO2濃度。支氣管腔內(nèi)置入填塞封堵氣囊止血是臨時(shí)措施，24～48h后應(yīng)松開(kāi)氣囊，觀察數(shù)小時(shí)后未見(jiàn)出血才可以拔除氣囊管。如果繼續(xù)出血，重新氣囊止血或采取其它治療方法。3.2支氣管動(dòng)脈造影(iveBronchial

10、AngiographySBA)與栓塞治療(BronchialArteryEmbolizationBAE)Eddy[6]復(fù)習(xí)了58篇文獻(xiàn)后結(jié)論是：大咯血90%來(lái)自支氣管動(dòng)脈，肺動(dòng)脈出血僅占5%。支氣管動(dòng)脈出血開(kāi)始可能只是中等是咯血，但是由于體循環(huán)壓力高，傾向于發(fā)生LTH。(1)意義選擇性支氣管動(dòng)脈造影(SBA)和支氣管動(dòng)脈栓塞(BAE)不但可以準(zhǔn)確地核實(shí)支氣管動(dòng)脈的出血部位，而且是LTH最有效的非手術(shù)治療。Cremashi[11]報(bào)告20

11、9例，24h止血成功率為98%，一年成功率為82%。(2)適應(yīng)證和禁忌證。因?yàn)锽AE對(duì)病人的心肺功能影響很小，所以幾乎所有支氣管動(dòng)脈出血都可以用BAE止血。解除危機(jī)情況之后，再做進(jìn)一步治療。BAE的禁忌證是：當(dāng)脊髓動(dòng)脈由支氣管動(dòng)脈發(fā)出時(shí)，禁止BAE，以預(yù)防脊髓缺血性損傷和截癱。這種情況較少，平均不足1%[12]，但必須重視，在做BAE之前，先用非離子型造影劑做SBA，仔細(xì)觀察有無(wú)脊髓前動(dòng)脈分支從支氣管動(dòng)脈發(fā)出，有無(wú)多個(gè)支氣管動(dòng)脈或其它供

12、血支。確認(rèn)出血部位支氣管動(dòng)脈之后，將導(dǎo)管尖端置于支氣管動(dòng)脈口內(nèi)，進(jìn)行BAE直到血流阻斷為止。(3)BAE失敗的主要原因分析。Cowling[13]認(rèn)為主要是起源于膈動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈、乳房?jī)?nèi)動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)脈的側(cè)枝循環(huán)與支氣管動(dòng)脈有交通支供血。這些交通支是因胸膜粘連導(dǎo)致胸壁血管長(zhǎng)入肺內(nèi)形成的。除此之外，肺韌帶動(dòng)脈也可以發(fā)生過(guò)度增生。所以Remy[14]主張：做BAE時(shí)，支氣管動(dòng)脈和非支氣管動(dòng)脈包括經(jīng)胸膜到肺內(nèi)的體循環(huán)動(dòng)脈一定要清楚顯影并予以栓

13、塞。而李強(qiáng)[1]提示：如果在支氣管及附屬系統(tǒng)動(dòng)脈栓塞以后，仍有出血，需考慮肺動(dòng)脈出血的可能。最多見(jiàn)的是侵蝕性假性動(dòng)脈瘤、肺膿腫、肺動(dòng)靜脈畸形和肺動(dòng)脈破裂。此時(shí)還應(yīng)對(duì)肺動(dòng)脈進(jìn)行血管造影檢查，明確病變，做相應(yīng)的肺動(dòng)脈栓塞。BAE只是對(duì)LTH暫時(shí)止血的姑息療法，它不能替代對(duì)因治療。4.手術(shù)治療1980年以前，只要支氣管鏡確定了血出部位，手術(shù)治療是首選。還有些學(xué)者[16]認(rèn)為：早期手術(shù)是唯一有效的選擇。但是今天手術(shù)治療只是眾多有效治療方法中的一