1、胸腔積液的診斷和處理,,概 述,胸膜腔是位于肺和胸壁之間的一個潛在腔隙；正常情況下臟層和壁層胸膜表面有一層很薄的液體，在呼吸運動時起潤滑作用；胸膜腔和其中的液體都是動態(tài)的、變化的。任何因素使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，即形成胸腔積液。,一、胸水循環(huán)的機制,正常胸膜腔的解剖結構,壁層胸膜：體循環(huán)臟層胸膜：肺循環(huán) 由間皮細胞組成,胸腔積液的生成,傳統(tǒng)觀點：胸液由間皮細胞分泌及體循環(huán)濾過，由肺循環(huán)吸收。現(xiàn)代觀點：

2、（1）.胸液由臟層和壁層的體循環(huán)血管通過有滲透性的胸膜濾過，由壁層淋巴管吸收，*正常情況下，臟層胸膜對胸水循環(huán)作用較小。（2）.胸水的濾過 在胸腔上部大于下部，吸收主要在橫膈胸膜和胸腔下部縱隔胸膜。－Broaddus VC,Light RW. General principles and diagnostic approach. In Textbook of respiratory medicine. 2000;1995-2012,

3、壁層胸膜,胸膜腔,臟層胸膜,靜水壓+30cm H2O35cm H2O膠體滲透壓+34cm H2O29cm H2O35-29=6cm H2O,胸膜腔內(nèi)壓 -5cm H2O膠體滲透壓+5cm H2O,靜水壓+24cm H2O29cm H2O膠體滲透壓+34cm H2O29cm H2O29-29=0cm H2O,,,,,,胸腔積液的產(chǎn)生原因,胸膜毛細血管靜水壓增高（不論是臟層或壁層）胸膜毛

4、細血管壁通透性增加胸膜毛細血管內(nèi)膠體滲透壓降低壁層胸膜淋巴引流障礙損傷,胸液的來源,正常胸液蛋白含量1～2g/dl（胸水蛋白／血漿蛋白比0.15～0.2）漏出液2～3g/dl肺泡液蛋白／血漿蛋白（0.6～0.7）　　　　　 －胸水來源于體循環(huán),正常胸液的產(chǎn)生量,早先由于受有創(chuàng)檢查所致的炎癥，使得胸液的產(chǎn)生高估。利用放射性標記技術和微創(chuàng)技術所測得的綿羊胸液產(chǎn)生量為0.01ml/

5、kg×h，據(jù)此推算60kg的人每天流經(jīng)胸膜腔的液體量為 15ml,胸液的吸收,壁層胸膜的淋巴管通過微孔（2-10 ?m）直接和胸膜腔相通*胸水的吸收是整體吸收，而非擴散吸收胸水吸收時蛋白含量不增加胸水蛋白含量可以顯示胸液的性質(zhì)提示利尿消胸水不會使胸水蛋白增加淋巴管最大的吸收量為基礎值的約30倍－B

6、roaddus VC, et al. Removal of pleural liquid and protein by lymphatics in awake sheep. J Appl Physiol 1988; 64:384-90,二、胸腔積液的診斷,二、胸腔積液的診斷,結合病史、體檢、影像學和胸水的檢查進行確定常見癥狀包括呼吸困難、胸痛（胸膜性胸痛）、牽涉性疼痛 300ml以下時體檢難以發(fā)現(xiàn)。500ml以上時容易出現(xiàn)體征,癥

7、狀,呼吸困難 胸疼 胸悶 發(fā)熱 咳嗽(干咳）,體征,望：呼吸動度減弱觸：觸覺語顫減弱 叩：實音 聽：呼吸音消失 氣管、縱隔向健側移位,影像學檢查,影像診斷：Radiologic Examination,以第2、4前肋為界少量：第4前肋以下中量：第2前肋以下大量：第2前肋以上,少量積液：（0.3—0.5L）積液X線下僅見

8、肋隔角變鈍，仰臥透視觀察液體散開，肋膈角恢復。,,,2. 中等積液：左側第3前肋以下外高內(nèi)低弧形密度均勻增高影，與膈影相續(xù),大量積液：肺野大部呈均勻濃密度陰影，縱隔被推向對側。,,4. 包裹性積液：局限于一處形成大小不等的圓形、卵圓形或半圓形密度增高陰影，凸面向肺內(nèi)與肺有明顯的分界，不隨體位改變而變動。,CT：表現(xiàn)肺外周與胸壁平行的弧形，分卵圓形或半圓形，密度均勻，呈液性密度。CT值 有助于肺不張的鑒別。,肺底積液,超聲波探測胸

9、腔積液較敏感，它能診斷出100m1左右的少量胸腔積液，可提示部位、深度(液性暗區(qū))，距體表深度范圍，提示液體中有無沉淀物、局部纖維化或機化。,[超聲波]：Supersonics,診斷步驟,病史 + 體征,胸部X-線、B超,,胸腔積液,,胸腔穿刺術,,,漏出液心、肝、腎,滲出液感染、惡性腫瘤風濕病Meig’s綜合征,,胸膜活檢胸腔鏡,三、滲出液、漏出液的常見病因及相關疾病的化驗特點,常規(guī)檢查 1.外觀

10、 2.比重 3.pH 4.蛋白質(zhì) 5.細胞計數(shù)及分類生化檢查 1.類脂 2.葡萄糖 3.酶免疫學檢查細菌學檢查五. 病理學檢查,胸水檢查,滲出液和漏出液的鑒別：Light標準,Light標準：（1）胸水/血清蛋白>0.5（2）胸水/血清LDH>0.6（3）胸水LDH>200IU/L或大于血清LDH正常高限的2/3。如果滿足上述

11、三項中的一項或多項可判斷為滲出液。敏感性為98%，特異性為74%。改良Light標準：（1）胸水/血清蛋白>0.5（2）胸水/血清LDH>0.6。敏感性和特異性為97.3/80.3。膽固醇標準（滲出液> 1.56 mmol，敏感性低而特異性高）,建議用于漏出液可能性大的疾病的鑒別。,Light 標準存在的主要問題：,CHF導致的漏出液，也可能符合滲出液的標準。此種情況下，應同時檢測血清和胸液的白蛋白水平。如血清

12、與胸液白蛋白差值大于0.174mmol/L，仍考慮為漏出液。,滲出性胸水與漏出性胸水的鑒別診斷表,滲出性胸水,漏出性胸水,病因,炎癥、腫瘤理化刺激胸膜發(fā)炎而體液滲出,充血性心力衰竭、肝硬變或低蛋白血癥等使靜脈壓增高或膠體滲透壓下降而體液滲出,病例 多為一側 多為雙側,外觀,多混濁，漿液纖維素色，血性，草綠色或綠色,透明或微混，漿液狀，淡黃色,凝固性,能自凝，沉淀多,不自凝，沉淀少,pH

13、 ＜6.8－7.2 ＞7.4,比重 >1.018 <1.017,Rivalta 陽性 陰性,反應,,,,,,,,,,,,總蛋白量 >30g/L <30g/L,胸水總蛋白 >0.5

14、 <0.5,/血總蛋白,白細胞計數(shù) >0.1 ×109/L <0.1 ×109/L,*細胞分類 以淋巴細胞為主， 以淋巴細胞、間皮細胞為主，,亦可以中性粒細胞為主,后者不超過15~20%,LDH >200U/L <200U/L,胸水(LDH) >0.6

15、 <0.6,/血清(LDH),葡萄糖 明顯低于血糖 >3.34mmol/L,胸水葡萄糖 1,/血清葡萄糖,溶菌酶 >200μg/L <200μg/L,細菌 或可找到結核桿菌 ——,或其他病原菌,,,,,,,,,,,,,,胸水檢查,胸

16、水氣味:腐臭味：膿胸（厭氧菌感染）尿味：尿液胸（胸肌酐＞血肌酐）顏色紅色： 真性、假性血性胸腔積液 血胸 胸水HCT ＞50％的周圍血紅細胞比容 HCT＜ 1％ 無意義血性胸腔積液常提示為惡性腫瘤、肺栓塞或創(chuàng)傷,胸水檢查,透明度乳糜胸：上清液混濁（脂類含量過高），多由腫瘤、創(chuàng)傷及一些特發(fā)性原因引起，積液的甘油三酯水平增加（＞1.21mmol/L)假性乳糜胸：膽固醇水平升高（＞5.2mmol/L)細胞分類以多形核粒細

17、胞為主 伴肺浸潤 肺炎旁積液 肺栓塞 及支氣管肺癌 不伴肺浸潤 肺栓塞、病毒感染、胃腸疾病和 石棉、惡性胸腔積液、結核性胸膜炎單核細胞為主 病毒性、結核性、惡性、肺栓塞嗜酸細胞＞10％ 肺吸蟲、石棉、藥物或胸腔內(nèi)存在空氣或血液 、何杰金淋巴

18、瘤、其它腫瘤、BAPE、真菌感染間皮細胞 漏出液以淋巴細胞和間皮細胞為主，結核常低于5%,胸水檢查,PH 值正常胸水接近7.6降低 膿胸、食管破裂、類風濕性關節(jié)炎、結核、腫瘤PH＜7.0僅見于膿胸及食管破裂ADA:其水平升高是T淋巴細胞對某些特殊病變刺激的反應。結核大都大于45U/ml, 其它僅3％ADA水平大于45U/ml。HIV感染患者合并結核，胸液ADA多小于40U/ml葡萄糖:漏出液和血清相似肺炎旁積液 明

19、顯降低，多＜1.12mmol/L結核 輕度下降1.68～3.08mmol/L惡性 多與血清相似，若有下降，表明胸膜廣泛轉移，預后差類風濕 葡萄糖水平極低，多為0～0.56mmol/L,胸水檢查,淀粉酶 升高見于 胰腺疾病、轉移性腺癌和食管破裂惡性屬于唾液型LDH ：胸膜炎癥的可靠指標＞500U/L常提示為惡性腫瘤或胸水已經(jīng)并發(fā)細菌感染活性在肺炎旁積液（尤其是膿胸）中最高，達正常水平的30倍 次為惡性胸腔積液，同工

20、酶測定 LDH2升高。LDH4、5降低時支持惡性結核僅略高于正常血清水平還可作為治療反應的指標透明質(zhì)酸：由胸膜間皮細胞合成并釋放若＞8ug/ml，則支持間皮瘤診斷,胸水檢查,腫瘤標志物CEA＞20ug/L.胸液與血清之比大于1，惡性 特異性92％，敏感性低胸水端粒酶測定診斷惡性胸水的敏感性和特異性均大于90％T淋巴細胞亞群分析結核性胸腔積液中T細胞含量、CD3、CD4細胞百分數(shù)和絕對數(shù)明顯高于外周血，惡性則低于外周血

21、酸性磷酸酶：升高見于前列腺癌脫落細胞學陽性率9～62%,胸水檢查,侵入性檢查閉式胸膜活檢： 與分枝桿菌培養(yǎng)相結合，結核性胸腔積液的診斷陽性率大于80％ 惡性相對較低，約為45%支氣管鏡：伴肺部異常的75％可明確診斷，無異常者陽性率低于10％胸腔鏡 診斷陽性率可達95％,有關胸水的PH值和葡萄糖,胸水PH值 1,000 U/L 三聯(lián)征的三大原因,結核性與腫瘤性胸水的鑒別,,結核性與腫瘤性胸水的鑒別,,惡性胸腔積液,呼吸困

22、難是最常見的臨床表現(xiàn)，常常伴有咳嗽對于大量胸腔積液的患者，約三分之二是惡性的大量胸腔積液伴有縱隔向對側移位，積液常常由腫瘤引起，且腫瘤為非肺臟原發(fā)腫瘤當偏側胸廓大片或完全的高密度影而不伴有同側或對側的縱隔移位肺癌是最為可能的原因，常常是肺磷癌伴有主支氣管的阻塞其它的診斷：惡性腫瘤的淋巴結侵犯導致縱隔固定，胸膜間皮瘤，以及實質(zhì)腫瘤的侵犯,惡性胸腔積液,雙側胸腔積液伴有正常的心臟形態(tài) 惡性胸腔積液（50％）另外50%漏出液：

23、肝臟原因所致的胸液，腎病綜合癥，嚴重的低白蛋白血癥以及縮窄性心包炎滲出液：狼瘡性胸膜炎，食管破裂以及結核性胸膜炎（很少，除外在HIV陽性的患者）,惡性胸腔積液,肺癌和乳腺癌：為最常見的病因（約占65％）卵巢癌和胃癌：為第二常見腫瘤（6－10％）淋巴瘤（約占10％）少于10％的惡性胸腔積液在診斷時不知原發(fā)腫瘤的部位惡性胸腔積液是典型的滲出液，但在罕見情況下可以是漏出液漏出的惡性胸腔積液常常由并發(fā)的疾病引起，尤其是充血性心力衰竭

24、，但也可能是由于早期的淋巴管阻塞以及支氣管內(nèi)阻塞引起肺膨脹不全所致胸腔積液,惡性胸腔積液,胸腔積液的葡萄糖和PH值都偏低可見于在大約30％的患者葡萄糖一般在30－50 mg/dL，PH值一般在7.05－ 7.2910－14％的患者為淀粉酶陽性淀粉酶為唾液型惡性胸腔積液與血清淀粉酶比值為5：1，較胰腺炎低得多如果惡性胸腔積液伴有pH降低( 7.30的胸腔積液比較，進行胸膜剝脫術的成功率降低,惡性胸腔積液,在PH較低的胸水胸膜剝