1、,,腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)的臨床研究,蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科蘭 晶,前言,微創(chuàng)外科是近 20 年來(lái)高速發(fā)展的新興學(xué)科，以內(nèi)鏡外科為代表的微創(chuàng)外科已拓展到外科的各個(gè)專業(yè)，如普外科的腹腔鏡，婦產(chǎn)科的腹腔鏡和宮腔鏡等。1987年法國(guó)的Mouret首次成功地將腹腔鏡應(yīng)用于膽囊切除術(shù)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)成為膽囊切除的金標(biāo)準(zhǔn),,1994年日本的Kitano進(jìn)行了首例腹腔鏡胃癌手術(shù) 腹腔鏡胃腔內(nèi)粘膜切除術(shù)(IGMR)、腹腔鏡胃楔形切除術(shù)(

2、LWR)、腹腔鏡D1、D1＋α及D1＋β根治術(shù)在早期胃癌中治療安全、可行、有效，被2002年版的日本胃癌治療規(guī)約接受為IA期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案之一 。,,在我國(guó)早期胃癌患者就診率少，僅10%左右。對(duì)于部分早期胃癌和進(jìn)展期胃癌，較為公認(rèn)的是D2淋巴結(jié)清掃術(shù)。對(duì)于腹腔鏡胃癌根治術(shù)，尚存在爭(zhēng)議。從2007年7月至今，我院已開展30例腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)，并與同期35例開腹胃癌根治術(shù)進(jìn)行對(duì)比，進(jìn)一步評(píng)價(jià)腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)的安全性及療效

3、，為腹腔鏡胃癌手術(shù)的廣泛應(yīng)用提供進(jìn)一步依據(jù)。,,一、臨床資料 我院2007年7月～2008年4月共開展30例腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)（腹腔鏡組），與同期行傳統(tǒng)開腹胃癌根治手術(shù)35例（開腹組)進(jìn)行對(duì)照。,,,兩組病例性別、年齡、術(shù)前體重、術(shù)前肝功能、蛋白水平及血常規(guī)沒(méi)有明顯差異（P>0.05），術(shù)前均由電子胃鏡及病理明確為胃癌，常規(guī)行胸片、腹部超聲或CT檢查，無(wú)肝、肺等轉(zhuǎn)移征象。,,二、手術(shù)方法 所有病例均行胃癌D2

4、根治術(shù)，清掃第一站和第二站淋巴結(jié)。,,腹腔鏡手術(shù)： 所有病例均采用氣管插管靜脈復(fù)合全麻，術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備行胃腸減壓及保留導(dǎo)尿，進(jìn)腹后常規(guī)探查、明確肝臟、胰腺、脾臟等器官及腹膜腔有無(wú)轉(zhuǎn)移及種植。,,根治性近端胃大部切除術(shù)：從結(jié)腸中部向脾曲離斷大網(wǎng)膜，于根部切斷胃網(wǎng)膜左動(dòng)靜脈，患者取左高右低位暴露胃脾韌帶，貼近脾門清掃至賁門左側(cè)。沿肝下打開小網(wǎng)膜，同上法處理胃左動(dòng)靜脈及胃小彎，裸化食道，切斷前后迷走神經(jīng)干。取上腹正中切口 5-7cm

5、。于賁門上方 3cm 處上荷包鉗切斷食道，保護(hù)切口，將胃拖出腹腔外，于預(yù)切平面切除腫瘤，于胃前壁戳孔，置入圓型胃腸吻合器于后壁穿出，行胃食管吻合，關(guān)閉胃前壁戳孔。放置引流管一根引出。,,根治性全胃切除術(shù)：游離及處理血管，清掃淋巴脂肪組織同上。取上腹正中切口5-7cm，腹腔外切除全胃后，常規(guī)行 Roux-en-Y 食道空腸吻合，空腸雙腔代胃。常規(guī)放置引流管。,,開腹組采用氣管插管靜脈復(fù)合全麻，術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備行胃腸減壓及保留導(dǎo)尿，手術(shù)方式采取

6、常規(guī)胃癌D2根治術(shù)。,,三、圍手術(shù)期處理 所有病例術(shù)前均予以藥物通便或灌腸，如果合并幽門梗阻者用高滲生理鹽水洗胃。術(shù)后胃腸減壓至腸蠕動(dòng)恢復(fù)后拔除胃腸減壓管，術(shù)后常規(guī)抗感染及施行營(yíng)養(yǎng)支持。兩組病例采取一致的治療方案。,,四、觀察指標(biāo)手術(shù)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)中輸血率、切口長(zhǎng)度。手術(shù)根治程度：切除標(biāo)本兩端距病灶的距離，切取淋巴結(jié)數(shù)目。術(shù)后恢復(fù)情況：腸功能恢復(fù)指標(biāo)（肛門排氣時(shí)間，進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間），下床活動(dòng)時(shí)間，術(shù)

7、后總住院天數(shù)、術(shù)后止痛劑使用次數(shù)及圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)前術(shù)后白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞結(jié)果，于術(shù)后第一天清晨抽取患者靜脈血2ml，檢查患者血常規(guī)，觀察白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞數(shù)目。術(shù)前和術(shù)后第l、3、5d分別測(cè)定患者體溫，3次／d，取平均值。,,五、統(tǒng)計(jì)方法 采用SAS 8.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量2個(gè)指標(biāo)由于變異較大，采用中位數(shù)（M）表示，采用Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)，其余計(jì)量資料均以?X&#

8、177;S表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，發(fā)生率組間比較采用X2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。,,六、結(jié)果 1.手術(shù)相關(guān)指標(biāo)情況：手術(shù)時(shí)間上腹腔鏡手術(shù)組明顯長(zhǎng)于開腹手術(shù)組，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05），而腹腔鏡組在術(shù)中出血量、輸血量及切口長(zhǎng)度方面顯著少于開腹組（P<0.05）。,2.手術(shù)根治程度情況 腹腔鏡組切除標(biāo)本測(cè)量?jī)啥司嗖≡畹木嚯x為：遠(yuǎn)/近切緣距腫瘤距離與開腹組相比無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P&

9、gt;0.05）,在清掃淋巴結(jié)方面腹腔鏡組第一站清掃淋巴結(jié)數(shù)目及第二站清掃淋巴結(jié)數(shù)目也與開腹沒(méi)有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），見(jiàn)下表,,3.術(shù)后恢復(fù)情況 腹腔鏡組病例患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)中肛門排氣時(shí)間、進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間及下床活動(dòng)時(shí)間均比開腹組病例早，止痛藥物使用次數(shù)少，總住院時(shí)間短，兩者有顯著差異（P<0.05）,,4.術(shù)后第1天白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞數(shù)目比較 腹腔鏡組兩者的數(shù)目均小于開腹組，兩者相比較均有統(tǒng)

10、計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。,5.術(shù)前及術(shù)后l、3、5d體溫比較 兩組病例術(shù)前體溫沒(méi)有明顯差異（P>0.05）,術(shù)后體溫均有升高，但術(shù)后第1天兩者比較腹腔鏡組體溫低于開腹組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P0.05）,見(jiàn)下表,兩組病人的體溫變化圖,,6、術(shù)后并發(fā)癥情況,討 論,一、腹腔鏡胃癌根治術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)點(diǎn) 微創(chuàng)理念要求手術(shù)患者應(yīng)具有最佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)、最小的手術(shù)切口、最輕的全身炎癥反應(yīng)、最少的瘢痕愈合。

11、,,腹腔鏡組： 術(shù)中平均出血量 術(shù)中輸血率 腹部正中切口度 術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用 術(shù)后第一天白細(xì)胞 中性粒細(xì)胞數(shù)目 術(shù)后第一天體溫,,體現(xiàn)了腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)對(duì)機(jī)體損傷小的優(yōu)勢(shì)，也在一定程度上也反應(yīng)了腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)影響較小。,,低于開腹組,,二、腹腔鏡胃癌根治術(shù)的腫瘤根治情況 腹腔鏡胃癌根治術(shù)同傳統(tǒng)開腹手術(shù)一樣，也應(yīng)嚴(yán)格遵循腫瘤根治原則和無(wú)瘤技術(shù): ①充分切除原發(fā)病灶及足夠的周圍正常

12、組織②清掃各站淋巴結(jié)以及脂肪組織③盡量消滅腹腔內(nèi)的腫瘤細(xì)胞。,,本次研究中，部分腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)的部分患者因?yàn)槟[瘤較小，分期較早，或向腔內(nèi)生長(zhǎng)，沒(méi)有浸潤(rùn)穿透漿膜層，僅靠視野通過(guò)觀察胃壁的形態(tài)及腹腔鏡器械不能很好的定位，而腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)腫瘤的切除及胃的離斷則是在體外由手進(jìn)行操作，這樣既保證了分離胃體的微創(chuàng)操作，又可以充分利用視覺(jué)和手的觸覺(jué)，把握切緣的距離，達(dá)到充分的切除范圍，避免了腹腔鏡手術(shù)缺乏直接觸覺(jué)的不足，達(dá)到與開腹手術(shù)相同

13、的切除范圍。,,腹腔鏡組： 遠(yuǎn)/近切緣距離 術(shù)后病理證實(shí)殘端未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞 淋巴結(jié)清掃,,符合腫瘤的根治性原則，能夠做到對(duì)胃癌的足夠距離的切除，達(dá)到淋巴結(jié)清掃的范圍,與開腹組無(wú)差異,,三、腹腔鏡胃癌的手術(shù)類型 按腹腔鏡技術(shù)分類，腹腔鏡胃癌手術(shù)可分為完全腹腔鏡胃癌手術(shù)、腹腔鏡輔助下胃癌手術(shù)和手助腹腔鏡下胃癌手術(shù)3種。 按淋巴結(jié)切除的范圍可分為腹腔鏡下胃癌D1根治術(shù)和腹腔鏡下胃癌D2根治術(shù)。,,完全

14、腹腔鏡下胃癌根治術(shù)是指運(yùn)用腹腔鏡技術(shù)完成胃的游離和淋巴組織的清掃, 并運(yùn)用直線切割吻合器完成胃腸吻合。最后在上腹部切一小切口取出標(biāo)本。 完全腹腔鏡因?yàn)槲傅挠坞x、淋巴組織的清掃及胃腸吻合都是在腹腔內(nèi)完成，對(duì)醫(yī)生的技術(shù)和器械的要求更高，而且手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，手術(shù)費(fèi)用增加，同時(shí)完全腹腔內(nèi)吻合，胃腸液漏出污染腹腔的幾率增大；取出標(biāo)本同樣在上腹部做一長(zhǎng)約4～5cm左右的切口，與腹腔鏡輔助手術(shù)切口一樣。,,手助腹腔鏡下胃癌根治術(shù)是術(shù)者通過(guò)一

15、種特制的裝置將一只手放入患者的腹腔, 再運(yùn)用腹腔鏡器械, 兩者相互配合完成手術(shù)操作。 手助腹腔鏡因?yàn)橛惺诌M(jìn)行操作，術(shù)中暴露更為方便，但由于需要更大的切口，所以對(duì)腹壁的損傷更大。 腹腔鏡輔助手術(shù)能達(dá)到相同的暴露效果。,,四、腹腔鏡胃癌根治術(shù)的適應(yīng)癥 腹腔鏡胃癌根治術(shù)主要適用于①腫瘤浸潤(rùn)不超過(guò)漿膜下(T2)②胃癌術(shù)前、術(shù)中分期檢查考慮為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa的患者。 對(duì)于腫塊侵及周圍組織臟器

16、重要血管或者淋巴結(jié)融合,使得組織間隙不清，不適宜使用,,五、腹腔鏡胃癌根治術(shù)對(duì)術(shù)后戳孔及腹腔種植轉(zhuǎn)移的影響 臨床上有關(guān)于二氧化碳?xì)飧箤?duì)腹腔惡性腫瘤切除術(shù)后造成戳孔及腹腔種植與轉(zhuǎn)移的病例報(bào)道。 目前認(rèn)為發(fā)生種植轉(zhuǎn)移可能的機(jī)制為: ①被腫瘤細(xì)胞污染的器械污染了切口; ②脫落腫瘤細(xì)胞的直接種植; ③血源行轉(zhuǎn)移; ④CO2氣腹的影響; ⑤淋巴結(jié)的清掃,,可采取以下措施降低上述現(xiàn)象的發(fā)生: ①減少腹腔鏡器

17、械對(duì)腫瘤病灶的觸碰,手術(shù)后切除穿刺孔處切口; ②避免過(guò)度牽拉胃組織,取出病變組織時(shí)用塑料圈保護(hù)切口③術(shù)后蒸餾水等沖洗以及預(yù)防性腹腔內(nèi)化療④免氣腹代替氣腹,采用加熱濕化的CO2,以降低腫瘤細(xì)胞的霧化狀態(tài)⑤盡可能地清掃淋巴結(jié)。 我們的處理方法就是在手術(shù)操作是盡量減少對(duì)腫瘤的擠壓、接觸和直接在腫瘤上進(jìn)行操作，以及在取出標(biāo)本時(shí)用無(wú)菌塑料套保護(hù)切口，通過(guò)我們這樣操作，術(shù)后隨訪的病例均未出現(xiàn)腹壁轉(zhuǎn)移。,,五、腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)的局限性

18、 手術(shù)時(shí)間較開腹手術(shù)為長(zhǎng)，可能與新開展胃癌腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)以及胃的解剖較復(fù)雜有關(guān)。 不適合于因腫瘤或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)引起組織間隙不清的情況,結(jié) 論,1、腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)還處在探索階段，對(duì)于早期胃癌及較早的進(jìn)展期胃癌完成腹腔鏡輔助下胃癌D2根治術(shù)安全、可行。2、腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)手術(shù)時(shí)間較開腹手術(shù)長(zhǎng)，但出血少，術(shù)后恢復(fù)快，對(duì)患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)影響相對(duì)較小。3、腹腔鏡輔助下胃癌根治能夠達(dá)到與開腹