1、直腸癌術(shù)后三維適形調(diào)強(qiáng)放射治療,放療二科：孫宇,立項(xiàng)依據(jù),據(jù)最新的2015 年中國(guó)癌癥「生死」數(shù)據(jù)報(bào)告顯示，預(yù)計(jì) 2015 年我國(guó)癌癥新發(fā)病例數(shù)及死亡人數(shù)分別為 429.2 萬(wàn)例和 281.4 例，相當(dāng)于平均每天 12000 人新患癌癥、 7500 人死于癌癥。在十大常見(jiàn)腫瘤中結(jié)直腸癌居第四位。預(yù)計(jì)2015年我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率城市男性為33.92/10萬(wàn)（12.5萬(wàn)例），城市女性為27.13/10萬(wàn)（9.3萬(wàn)例），農(nóng)村男性為13.61

2、/10萬(wàn)（4.8萬(wàn)例），農(nóng)村女性為13.68/10萬(wàn)（4.5萬(wàn)例）。在中國(guó)，50% 以上的腸癌患者是直腸癌。,立項(xiàng)依據(jù),90年代以來(lái)，隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)、醫(yī)學(xué)影像技術(shù)和圖像處理技術(shù)的不斷發(fā)展，放射治療設(shè)備不斷開(kāi)發(fā)和更新，放射治療的新技術(shù)：如立體定向放射治療(γ刀、X刀)、三維適形放療、調(diào)強(qiáng)放療、圖像引導(dǎo)放射治療等技術(shù)的先后問(wèn)世以及不斷發(fā)展完善，使腫瘤放射治療跨入了一個(gè)嶄新的時(shí)代。精確放療尤其是三維適形調(diào)強(qiáng)放射治療已經(jīng)成為腫瘤放射治療的主要方

3、式；在此基礎(chǔ)上的圖像引導(dǎo)放射治療等技術(shù)使放射治療更加精準(zhǔn)。,操作規(guī)范,操作規(guī)范：全部患者俯臥位，囑患者膀胱充盈后腹板、體膜固定，CT模擬定位。勾畫(huà)靶區(qū)：原直腸、盆腔淋巴結(jié)區(qū)域、骶骨凹面及膀胱后壁；Miles術(shù)后患者要包括會(huì)陰疤痕。上界在第五腰椎下緣水平，下界在閉孔下緣（Dukes手術(shù)者）或肛門(mén)水平（Miles手術(shù)者），兩側(cè)在真骨盆外1—2cm。直腸及盆腔劑量分布合理，靶區(qū)均在90%劑量線范圍內(nèi)，除膀胱后壁外的其余膀胱均在30%劑量線

4、范圍，膀胱保護(hù)合理。,直腸癌調(diào)強(qiáng)放療基礎(chǔ)知識(shí)及靶區(qū)勾畫(huà)原理簡(jiǎn)介,臨床靶體積（Clinical target volume,CTV),亞臨床灶及腫瘤可能侵及的范圍外科標(biāo)本病理學(xué)的研究臨床觀察（放療或手術(shù)后治療失敗的部位）,7,如何勾畫(huà)CTV,解剖腫瘤生物學(xué)行為腫瘤復(fù)發(fā)的規(guī)律,影像,參照2D靶區(qū),,,,,,CTV,直腸解剖,直腸長(zhǎng)約12～15cm，上平第3骶椎接乙狀結(jié)腸，下穿盆膈延伸為肛管,解剖,直腸上1/3前面和兩側(cè)有腹膜覆蓋，中

5、1/3前面有腹膜，并向前反折形成直腸膀胱陷凹或直腸子宮陷凹，下1/3無(wú)腹膜覆蓋，解剖決定了上1/3復(fù)發(fā)率低（～9％ ），而中下段復(fù)發(fā)率高（～30％）,直腸系膜,直腸系膜指盆筋膜臟層包裹的直腸背側(cè)的血管、淋巴和脂肪組織,直腸血供,直腸上動(dòng)脈 （腸系膜下動(dòng)脈）直腸下動(dòng)脈 （髂內(nèi)動(dòng)脈）骶正中動(dòng)脈 （腹主動(dòng)脈）,直腸淋巴引流,上、中、下三組上組：沿直腸上血管上行，注入直腸上淋巴結(jié)和腸系膜下淋巴結(jié)中組：向兩側(cè)延盆膈肌內(nèi)側(cè)，經(jīng)側(cè)

6、韌帶內(nèi)淋巴結(jié)擴(kuò)散至髂內(nèi)淋巴結(jié)行下組：穿過(guò)盆膈肌經(jīng)坐骨直腸窩內(nèi)淋巴結(jié)向上達(dá)骼內(nèi)淋巴結(jié)少數(shù)淋巴管注入骶淋巴結(jié),直腸癌生物學(xué)行為特點(diǎn) —直腸癌局部浸潤(rùn)規(guī)律,沿腸管縱軸上下侵潤(rùn)的速度慢，浸潤(rùn)距離小，較少超過(guò)癌腫邊緣2～3公分。沿橫向侵潤(rùn)比縱向稍快，約半年可侵潤(rùn)腸管的1/4周，浸潤(rùn)一周約需一年半至二年的時(shí)間,上下浸潤(rùn)超過(guò)2.5cm幾率＜2.5%,腹膜反折以上的直腸淋巴引流只向上方反折以下的直腸淋巴引流主

7、要向上，同時(shí)也可向兩側(cè)只有在向上的淋巴引流被阻塞時(shí)，才逆轉(zhuǎn)向下,直腸癌生物學(xué)行為特點(diǎn) —直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律,直腸淋巴結(jié)分區(qū),MLN：直腸系膜淋巴結(jié)ULN：沿直腸上動(dòng)脈和腸系膜下動(dòng)脈分布的淋巴結(jié)LLN：閉孔和髂內(nèi)淋巴結(jié) ELN：髂外淋巴結(jié)ILN：腹股溝淋巴結(jié),MLN：直腸系膜淋巴結(jié),向下轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)距腫瘤不超過(guò) 4 cm 向上轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)距腫瘤超過(guò)10 cm機(jī)率 2%,ULN：沿直腸上動(dòng)脈和

8、腸系膜下動(dòng)脈分布的淋巴結(jié),ULN：沿直腸上動(dòng)脈和腸系膜下動(dòng)脈分布的淋巴結(jié),ULN轉(zhuǎn)移者都有其他部位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,LLN：閉孔和髂內(nèi)淋巴結(jié),ELN：髂外淋巴結(jié),ILN：腹股溝淋巴結(jié),Only 1% risk of positive inguinal lymph nodes . All positive ILN were found in low-seated rectal tumors.,直腸癌復(fù)發(fā)規(guī)律,盆腔淋巴結(jié)勾畫(huà),髂總淋巴結(jié),髂外淋

9、巴結(jié),,,,II,髂內(nèi)淋巴結(jié),,,,II,髂外淋巴結(jié),外側(cè)組：髂外動(dòng)脈外側(cè)前組：髂外靜脈的前方內(nèi)側(cè)組：髂內(nèi)靜脈的內(nèi)側(cè)和后方,閉孔淋巴結(jié),骶前淋巴結(jié),直腸癌放療靶區(qū)勾畫(huà),必須照射的靶區(qū)（CTV）：整個(gè)直腸及系膜、髂內(nèi)淋巴結(jié)、部分閉孔淋巴結(jié)、骶前,,直乙交界,直腸癌放療靶區(qū)勾畫(huà),選擇照射的靶區(qū)腫瘤侵及膀胱、前列腺、婦科器官時(shí)需照射髂外腫瘤侵及肛管時(shí)可考慮照射髂外直腸癌侵及肛緣、肛周皮膚或下1/3陰道時(shí)可考慮照射腹股溝淋巴結(jié),直腸癌

10、放療靶區(qū)照射范圍,下盆腔：下界：包括整個(gè)直腸系膜（肛提肌插入直腸壁層面）且腫塊下2cm（術(shù)后必須包括吻合口）,直腸癌放療靶區(qū)照射范圍,下盆腔：除非有確切的證據(jù)證實(shí)腫塊侵犯坐骨直腸窩，否則CTV不必超過(guò)肛提肌。一旦腫塊穿透直腸系膜和肛提肌或周圍組織，CTV應(yīng)在腫塊周圍外放1－2cm,直腸癌放療靶區(qū)照射范圍,中盆腔：包括直腸、骶前、髂內(nèi)和部分閉孔淋巴結(jié)后界和側(cè)界：盆壁肌肉或骨前界：包括膀胱后壁1cm,直腸癌放療靶區(qū)照射范圍,上盆腔：

11、上界：直乙交界處（包括整個(gè)直腸及系膜）且腫塊上2cm髂內(nèi)淋巴結(jié)：淋巴結(jié)上界到髂總分叉處（骶岬）骶前淋巴結(jié)：CTV包括骶骨前1cm,,直乙交界,以上靶區(qū)勾畫(huà)原理參照RTOG肛管直腸癌勾畫(huà)，參考文獻(xiàn)：Elective Clinical Target Volumes in Anorectal Cancer: An RTOG Consensus Panel Contouring Atlas,適應(yīng)癥及禁忌癥,適應(yīng)癥：直腸癌術(shù)后放療與否應(yīng)根據(jù)

12、手術(shù)所見(jiàn)、術(shù)后病理分期決定。如術(shù)中局部病變較晚，腫瘤已侵及深肌層、或穿透腸壁、或病變部位與盆腔組織或器官粘連、腸壁或盆腔有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)等情況。如按術(shù)后病理Dukes分期，屬于B2、C1、C2期者均應(yīng)術(shù)后放療。禁忌癥：術(shù)后分期明確，約10—15%的T1-2N0M0及術(shù)中探查已有肝轉(zhuǎn)移的患者可以不做放療。,常見(jiàn)并發(fā)癥及處理,1.胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、納差等，處理：胃動(dòng)力藥如胃復(fù)安及抑制胃酸的藥物如奧美拉唑及止吐藥物如格拉司瓊等應(yīng)用。骨髓

13、抑制：白細(xì)胞低下或貧血或血小板減少。處理：升白細(xì)胞藥物如重組人粒細(xì)胞集落刺激因子，升紅細(xì)胞藥物如重組人紅細(xì)胞生成素，升血小板藥物如升血小板膠囊、白介素-11、重組人血小板生成素。必要時(shí)成分輸血。放射性膀胱炎:輕度勿需處理，中、重度予以抗生素及激素應(yīng)用。放射性皮膚炎:輕度勿需處理，中、重度予以貝優(yōu)芬外用。,應(yīng)急預(yù)案,替代方案：可以采用多野的三維適形放射治療替代。多野加楔形板三維適形放療即小調(diào)強(qiáng)，是調(diào)強(qiáng)放療實(shí)現(xiàn)的最原始方法。,主要技術(shù)指

14、標(biāo)及技術(shù)難點(diǎn),主要技術(shù)指標(biāo)：劑量分布均勻合理，避免在射野外出現(xiàn)劑量熱點(diǎn)，避免在射野內(nèi)出現(xiàn)劑量冷點(diǎn)，劑量分布平坦性良好。技術(shù)難點(diǎn)：1.選取合適的患者進(jìn)行治療，包括醫(yī)保及患者經(jīng)濟(jì)狀況。2.直腸及盆腔劑量分布合理，靶區(qū)均在95%劑量線范圍內(nèi)，除膀胱后壁外的其余膀胱均在30%劑量線范圍，膀胱保護(hù)合理。3.三維適形調(diào)強(qiáng)計(jì)劃驗(yàn)證通過(guò)率>90%。,腹部定位板,市場(chǎng)調(diào)研及經(jīng)濟(jì)效益預(yù)測(cè),我院自2013年8月份引進(jìn)醫(yī)科達(dá)雙光子加速器并投入使用

15、以來(lái)，先后開(kāi)展了各種腫瘤的三維適形放射治療，為進(jìn)一步提高我院腫瘤放射治療水平，我科工作人員共同努力開(kāi)展了直腸癌術(shù)后的三維適形調(diào)強(qiáng)放射治療，此項(xiàng)技術(shù)在本地區(qū)是非常先進(jìn)的，宿州、淮北其它醫(yī)院均未開(kāi)展此種治療。目前精確放療尤其是三維適形放射治療已經(jīng)成為腫瘤放射治療的主要方式，而三維適形調(diào)強(qiáng)放射治療較三維適形放射治療具有劑量分布更均勻，治療更加精、準(zhǔn)，對(duì)正常組織保護(hù)的更好等優(yōu)勢(shì)，在國(guó)內(nèi)先進(jìn)醫(yī)院已經(jīng)逐步替代了三維適形放射治療。經(jīng)濟(jì)效益預(yù)測(cè)：每例患

16、者放療費(fèi)用約4.5萬(wàn)元。,市場(chǎng)調(diào)研及經(jīng)濟(jì)效益預(yù)測(cè),而傳統(tǒng)的三維適形放療費(fèi)用大約在兩萬(wàn)元左右，通過(guò)此項(xiàng)新技術(shù)，以每季度2例計(jì)算，可增加放療收入20萬(wàn)元。通過(guò)開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)，可有效的提高我科相應(yīng)人員技術(shù)水平。IMRT技術(shù)是后續(xù)更先進(jìn)的圖像引導(dǎo)調(diào)強(qiáng)放療的技術(shù)基礎(chǔ)，通過(guò)熟練此項(xiàng)技術(shù)操作，可更加牢固的樹(shù)立我科在周邊地區(qū)的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，目前市立醫(yī)院有意引進(jìn)單光子調(diào)強(qiáng)放療設(shè)備，首先機(jī)器方面就落后我院，其次人才隊(duì)伍建設(shè)方面我院也全面領(lǐng)先。,項(xiàng)目計(jì)劃進(jìn)展,以

17、季度為單位，爭(zhēng)取每季度完成2例相關(guān)直腸癌術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療。至明年第四季度完成20例左右相關(guān)患者放療。目前我科已進(jìn)修醫(yī)師兩名，物理師一人，擬今年孫祝醫(yī)師前往上海市腫瘤醫(yī)院進(jìn)一步進(jìn)修學(xué)習(xí)?，F(xiàn)我科已開(kāi)展兩例相關(guān)病人放療。,項(xiàng)目計(jì)劃進(jìn)展,通過(guò)兩年時(shí)間鍛煉放療醫(yī)師及物理師隊(duì)伍，使之適應(yīng)放療技術(shù)的進(jìn)步，能熟練掌握勾畫(huà)直腸癌IMRT靶區(qū)技巧及射野分布原則，通過(guò)對(duì)直腸癌的調(diào)強(qiáng)放療學(xué)習(xí)提高全科惡性腫瘤相關(guān)診療技術(shù)。擬今年申報(bào)宿州市課題，項(xiàng)目擴(kuò)展到基礎(chǔ)領(lǐng)域

18、后擬申報(bào)蚌埠醫(yī)學(xué)院課題。近兩年擬發(fā)表核心期刊論文1-2篇。,遠(yuǎn)期愿景,1.通過(guò)相關(guān)IMRT技術(shù)的開(kāi)展，積極跟蹤國(guó)內(nèi)國(guó)際相關(guān)新技術(shù)新項(xiàng)目，從中發(fā)掘投入產(chǎn)出比例最好的放療相關(guān)項(xiàng)目來(lái)我院，積極爭(zhēng)取院領(lǐng)導(dǎo)支持，既創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)效益，又能創(chuàng)造良好的社會(huì)效益，努力引領(lǐng)宿州市放療發(fā)展潮流。2.加強(qiáng)自身科室宣傳，讓更多的同行，更多的患者認(rèn)識(shí)放療，接收放療相關(guān)知識(shí)，強(qiáng)化自身優(yōu)勢(shì)項(xiàng)目的宣傳，用更好的服務(wù)態(tài)度，爭(zhēng)取讓每位患者都能成為我科宣傳的火炬手。,謝 謝,