1、建設(shè)工程（管線工程）規(guī)劃許可證申請表法定代表人建設(shè)單位（個人）統(tǒng)一社會信用代碼姓名單位地址電話項目代碼委托代理人身份證號工程名稱建設(shè)位置管線名稱起點訖點長度（m）敷設(shè)方式管徑（mm）□建設(shè)工程（管線工程）規(guī)劃許可證申請表（1份，蓋有申請人印章）；□統(tǒng)一社會信用代碼證、委托代理人身份證（復(fù)印件1份）；□建設(shè)項目批準、核準、備案文件（復(fù)印件1份）；□管線涉及橋梁、公路等，需提供相關(guān)部門的意見（復(fù)印件1份）；□與有關(guān)單位協(xié)議書1份（復(fù)印件1份

2、）；□規(guī)劃審定的總平面圖，方案審查意見通知書（復(fù)印件1份）；□符合國家規(guī)范要求的施工圖設(shè)計文件（1套），包括設(shè)計說明、工程材料表、平面圖、縱斷面圖、橫斷面圖和節(jié)點圖等（須加蓋設(shè)計資質(zhì)章）；申報材料□法律法規(guī)等要求的其他材料。注意事項：根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，申請人應(yīng)如實提交有關(guān)材料和反映真實情況，并對申請材料實質(zhì)內(nèi)容的真實性負責(zé)。以虛報、瞞報、造假等不正當(dāng)手段取得批準文件的，將依法予以撤銷。我（單位）承諾對申報材料的真實性及數(shù)據(jù)的準確性（含電

3、子文件與圖紙的一致性）負責(zé)，自愿承擔(dān)虛報、瞞報、造假等不正當(dāng)手段而產(chǎn)生的一切法律責(zé)任。授權(quán)委托代理人負責(zé)提交、補正申報材料、簽收有關(guān)文書或證件，并全權(quán)負責(zé)相關(guān)對接事宜。申請單位：（蓋章）日期：說明：1.沒有“統(tǒng)一社會信用代碼”填寫“組織機構(gòu)代碼”；2.以上材料為復(fù)印件的，應(yīng)由申報單位（個人）加蓋印章（簽名），并提交原件核對。建設(shè)工程（管線工程）規(guī)劃許可證申請表法定代表人建設(shè)單位（個人）統(tǒng)一社會信用代碼姓名單位地址電話項目代碼委托代理人身

4、份證號工程名稱建設(shè)位置管線名稱起點訖點長度（m）敷設(shè)方式管徑（mm）□建設(shè)工程（管線工程）規(guī)劃許可證申請表（1份，蓋有申請人印章）；□統(tǒng)一社會信用代碼證、委托代理人身份證（復(fù)印件1份）；□建設(shè)項目批準、核準、備案文件（復(fù)印件1份）；□管線涉及橋梁、公路等，需提供相關(guān)部門的意見（復(fù)印件1份）；□與有關(guān)單位協(xié)議書1份（復(fù)印件1份）；□規(guī)劃審定的總平面圖，方案審查意見通知書（復(fù)印件1份）；□符合國家規(guī)范要求的施工圖設(shè)計文件（1套），包括設(shè)計說

5、明、工程材料表、平面圖、縱斷面圖、橫斷面圖和節(jié)點圖等（須加蓋設(shè)計資質(zhì)章）；申報材料□法律法規(guī)等要求的其他材料。注意事項：根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，申請人應(yīng)如實提交有關(guān)材料和反映真實情況，并對申請材料實質(zhì)內(nèi)容的真實性負責(zé)。以虛報、瞞報、造假等不正當(dāng)手段取得批準文件的，將依法予以撤銷。我（單位）承諾對申報材料的真實性及數(shù)據(jù)的準確性（含電子文件與圖紙的一致性）負責(zé)，自愿承擔(dān)虛報、瞞報、造假等不正當(dāng)手段而產(chǎn)生的一切法律責(zé)任。授權(quán)委托代理人負責(zé)提交、補正