1、安醫(yī)大附屬巢湖醫(yī)院安醫(yī)大附屬巢湖醫(yī)院標準化病人申請表標準化病人申請表(2)(2)◆姓名:性別□男□女年齡：歲民族：◆住址：既往職業(yè)：目前職業(yè)：◆聯(lián)系方式：手機：固定電話：電子郵箱：◆文化程度：□小學□初中□高中□大學□研究生及以上◆身份證號碼：身高：(米)體重：(kg)◆您是否抽煙：□否□是量：是否飲酒：□否□是量：◆您是否聽說過標準化病人？□是□否如果是，通過何種途徑了解？◆您以前是否當過標準化病人？□是□否如果是，在哪里當過標準化病

2、人？◆您為什么對標準化病人項目感興趣？◆您目前是否因健康問題或疾病正在接受治療？請具體列舉。◆您是否有任何創(chuàng)傷、不規(guī)律或者特殊的醫(yī)療情況，能夠增強或妨礙你表演特定的病人的能力，請具體說明?！裟蟹駛?、紋身或者穿耳環(huán)？□無□有是◆您的經(jīng)歷：□門診看病□住院治療□做過手術(shù)□護理病人□有醫(yī)生朋友□當過老師□以上都沒有◆您過去的醫(yī)院包括：□社區(qū)醫(yī)院□市、縣醫(yī)院□省、市級醫(yī)院◆您是否允許受訓者對您進行無創(chuàng)性的體格檢查：□允許□不允許◆您哪些時間