1、通過膈肌看呼吸,王琛,2017-3-18,2016年9月18日,,,,,,,,,通過膈肌看呼吸,提綱,膈肌生理,展望思考,臨床應用,功能評估,75%～80% Breath Work,呼吸時膈肌的運動方向,吸氣相：膈肌收縮，膈穹隆下降，胸腔容積增大，壓力減小。呼氣相：膈肌舒張，膈穹窿上升，胸腔容積減小，壓力增大。,膈肌麻痹可導致呼吸困難，反式呼吸，表現(xiàn)為吸氣時，膈肌不能收縮下降而致上腹部塌陷，與正常情況相反，形成無效呼吸而致缺氧。,

2、The New England Journal of Medicine. 2012, 366(10): 932-942.,Dysfunction of the Diaphragm,病因?qū)W,The New England Journal of Medicine. 2012, 366(10): 932-942.,,,,,,,通過膈肌看呼吸,提綱,膈肌生理,展望思考,臨床應用,功能評估,臨 床Clinical evaluation,Th

3、e New England Journal of Medicine. 2012, 366(10): 932-942.,膈肌麻痹 雙側(cè)與單側(cè) 比較,,影 像Medical imaging,透視和吸氣試驗Fluoroscopy and sniff test,X 線 胸 片,靜態(tài)檢測：通過肺下界來間接判斷膈肌的位置及輪廓。,敏感性：90%，但特異性只有 44% !!,X 線 胸 片,膈肌CT,膈肌CT三維重建,膈肌MR

4、I,,通過超聲 呼吸,鎖骨中線水平,膈 肌 運 動 幅 度,速度 = “a/b” 厘米/秒,,,,第九肋間隙-腋前線水平,呼氣相,吸氣相,膈 肌 厚 度,,肩胛中線水平,膈 肌 形 態(tài) （后肋下視圖）,,Muscle Nerve. 2013, 47(3): 319–329.,膈肌厚度、變化率 與 位置、性別的關系,,,Muscle Nerve. 2013, 47(3): 319–329.,Neurology.  2

5、014, 83(14): 1264-1270.,研究提供 II 級證據(jù) --- 膈肌超聲技術，是一個高度敏感性與特異性工具，可準確鑒定有膈肌功能障礙性呼吸困難的患者。,超聲技術有助于膈肌功能障礙的診斷,Neurology.  2014, 83(14): 1264-1270.,功 能 與 電 生 理Electrophysiological tests,膈肌肌力 和 膈肌肌電,努力相關指標 最大口腔壓： 在功能殘氣位阻

6、斷氣道時，努力吸氣所測得的口腔壓最大吸鼻鼻腔壓：在功能殘氣位阻斷氣道時，努力吸鼻所測得的鼻腔壓 最大吸鼻食管壓：在功能殘氣位阻斷氣道時，努力吸鼻所測得的食管壓 最大跨膈壓： 在功能殘氣位阻斷氣道時，努力吸鼻所測得的跨膈壓,Current Opinion in Critical Care. 2015, 21: 34-41.,膈肌電活動被電極感知, 然后經(jīng)過放大、濾過及數(shù)字化處理后得到的圖形。,膈肌肌電圖（ diaphragm

7、 electromyogram, EMGdi ）,非努力相關指標磁/電刺激膈神經(jīng)誘發(fā)膈肌復合動作電位（CMAP）膈神經(jīng)傳導時間（PNCT）： 刺激開始到CMAP的起始點 顫搐性跨膈肌壓（TwPdi）： 患者處于功能殘氣量時采用刺激器刺激膈神經(jīng)誘發(fā)膈肌顫搐，測定此時食管及胃內(nèi)囊管壓力差,膈肌肌力 和 膈肌肌電,適用于一些沒有自主呼吸或不能掌握用力吸氣要領的患者,測量方法 1. 肌內(nèi)電極監(jiān)測 2. 表面電極監(jiān)測

8、3. 食管電極監(jiān)測,1,2,3,食管壓胃壓跨膈壓膈肌肌電胃管,五合一,膈肌功能檢測管,Current Opinion in Critical Care. 2015, 21: 34-41.,氣道壓,流速,流速,膈肌電活動,膈肌電活動,跨膈壓,輔助控制通氣，呼吸機不同步時，箭頭指示膈肌的無效收縮。,脫機鍛煉開始到脫機25min后，患者Pdi、Eadi出現(xiàn)升高，脫機失敗。,Current Opinion in Critical Ca

9、re. 2015, 21: 34-41.,Techniques to assess respiratory muscle function and activity,,,,,,,通過膈肌看呼吸,提綱,膈肌生理,展望思考,臨床應用,功能評估,在麻醉中的應用,結(jié) 論： 膈肌厚度是影響呼吸功能的重要因素，尤其在肺臟功能受到損害條件下是評價呼吸動力泵代償能力的參考依據(jù)。,,膈肌活動度監(jiān)測在全麻中的應用,,,,,,,,,,膈肌在麻醉狀態(tài)

10、下可以出現(xiàn)張力變化，即由麻醉前的張力性運動狀態(tài)到麻醉后失張力性麻痹狀態(tài)，當機體處于淺麻醉狀態(tài)時最先出現(xiàn)應對性反應的是膈肌的張力變化而不是心血管系統(tǒng)。此時彩超可以很敏感地監(jiān)測到膈肌的張力性恢復，具體表現(xiàn)是膈肌與肋骨成角( 肋膈角) 和膈肌最高點位置等發(fā)生變化。膈肌張力恢復后才能有膈肌運動功能由弱到強的發(fā)展。應用彩超監(jiān)測可以很容易地觀察到這一膈肌形態(tài)的變化。,麻醉中膈肌活動度監(jiān)測原理,持續(xù)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯導致單側(cè)膈肌功能障礙,結(jié)論：持

11、續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯并不會顯著延長單側(cè)膈神經(jīng)麻痹。,在ICU中的應用,呼吸機相關膈肌功能障礙（VIDD）,VIDD,IF：13.118,機械通氣時間對膈肌厚度的影響,VIDD 時食道壓力變化,Lancet, 2016, 387(10030): 1856–1866.,Lancet, 2016, 387(10030): 1856–1866.,膿毒癥相關膈肌功能障礙（SIDD）,膿毒癥導致呼吸機無力、膈肌功能障礙使得機械通氣時間延長、脫機困難、住院

12、時間延長、并發(fā)癥發(fā)生率增加。SIDD發(fā)生率高達 64%，病死率達 37%。發(fā)病機制：促炎細胞因子、蛋白降解和合成障礙、氧化應激、細胞凋亡等。膿毒癥是脫機困難的獨立危險因素。,膈肌超聲指導脫機,膈肌與脫機,1. 超聲監(jiān)測膈肌活動度,超聲評價膈肌功能障礙及其在脫機中的指導作用,Crit Care Med. 2011 Dec; 39(12): 2627-30.,正 常 運 動 功 能 障 礙,用超聲評價膈肌功能所預

13、測的脫機成功率和呼吸淺快指數(shù)（RSBI）相似，但兩者的相關性差。ROC曲線提示用超聲監(jiān)測膈肌移動度預測脫機失敗率的最佳界點是右側(cè)14 mm，左側(cè)12 mm。,結(jié)論,,,2. 超聲監(jiān)測膈肌厚度變化,膈肌與脫機,Lung. 2016，194(4): 519-525.,超聲監(jiān)測膈肌厚度變化,呼氣相 吸氣相,健康的自主呼吸的人群，呼氣相膈肌厚度增加約 0.2~1.4 mm,Lung. 2016，19

14、4(4): 519-525.,拔管時間＜48h與＞48h患者膈肌厚度變化率的比較,Lung. 2016，194(4): 519-525.,PS / PEEP,,＜48h 重新插管患者 膈肌厚度變化率 的比較,Lung. 2016，194(4): 519-525.,Thorax . 2014, 69(5): 423-427.,研究對象：共有兩個中心的63名患者入組，均已準備進行壓力支持脫機試驗或自

15、主呼吸脫機試驗。研究方法：膈肌厚度測量后并沒有告知臨床醫(yī)生，由他們自主決定患者的脫機和拔管。同時計算患者的呼吸淺快指數(shù)（RR/VT）做為對比。脫機成功的定義為48 h內(nèi)未再次插管行呼吸機輔助通氣。,膈肌超聲預測呼吸機脫機,Thorax . 2014, 69(5): 423-427.,,,,膈肌厚度變化率 △tdi% 呼氣末膈肌厚度 tdi,吸 氣 末 呼 氣

16、末,膈肌厚度變化 ＝,吸氣末厚度－呼氣末厚度,吸氣末厚度,,× 100 %,＝,,0.14－0.11,0.14,× 100 %,＝ 21.43 % ＜30 %,脫機失敗,某男，22歲，頸椎骨折伴脫位外傷，術后機械通氣1個月,右側(cè) 膈肌移動度＝ 10.3 mm ＜14 mm,脫機失敗,Neural Adjusted Ventilatory AssistNAVA,NAVA 神經(jīng)電活動輔助通氣

17、,NAVA是一種通過橫膈電活動（EAdi）控制機械通氣的一種通氣模式。EAdi是呼吸中樞向橫膈發(fā)出呼吸指令的反映，可以通過特殊的鼻胃管上的電極測得。NAVA利用測得的EAdi作為原動力觸發(fā)和終止輔助通氣。,,,,,,,通過膈肌看呼吸,提綱,膈肌生理,展望思考,臨床應用,功能評估,1.術中膈肌活動度、厚度變化與肌松的關系？ 2.術中膈肌恢復情況與拔管成功率的關系？ 3.膈肌電生理檢查在術中的應用？ 4.N