1、梗阻性黃疸經(jīng)皮內(nèi)外引流及膽道內(nèi)支架的臨床應(yīng)用,,醫(yī)院核心制度學(xué)習(xí),放射科,各種良、惡性病變所致的梗阻性黃疸的介入治療主要有：,經(jīng)皮肝膽道內(nèi)、外引流術(shù)(percutaneous transhepatic cholangio drainage,PTCD)膽道內(nèi)支架植入術(shù)(expandable metallic biliary endoprosthesis,EMBE),,引導(dǎo)設(shè)備,X線透視：傳統(tǒng)，仍然是主要手段。 優(yōu)點(diǎn)：引導(dǎo)手術(shù)全過程

2、，可實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)視導(dǎo)管、導(dǎo)絲的走向。 缺點(diǎn)：輻射損害，需要盲目試穿B超引導(dǎo)：優(yōu)缺點(diǎn)與上相反。B超+透視：CT：,,PTCD分類,膽道外引流術(shù),優(yōu)點(diǎn)：膽道外引流術(shù)是PTCD治療中開展最早、應(yīng)用較多的一項(xiàng)膽道引流技術(shù)；操作簡(jiǎn)便，成功率高。缺點(diǎn)：由于膽汁酸的丟失，造成吸收和營(yíng)養(yǎng)不良、低鈉血癥等生理失調(diào),,二、 適應(yīng)證和禁忌證,適應(yīng)證： 不能手術(shù)切除的膽總管下端惡性腫瘤(胰頭癌、壺腹癌、十二指腸癌等)引起的梗阻性黃疸。無手術(shù)指

3、征的中晚期膽囊癌侵犯 膽管。膽腸吻合口腫瘤復(fù)發(fā)；拒絕手術(shù)治療的梗阻性黃疸,中晚期肝癌、轉(zhuǎn)移瘤侵犯或壓迫膽管，或膽管內(nèi)癌栓形成。各種因素致使外科手術(shù)危險(xiǎn)大，如年老體弱者，合并其他臟器嚴(yán)重疾患者，如嚴(yán)重心、腎、肺功能差的患者難以耐受外科手術(shù)；或者手術(shù)部位解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，外科手術(shù)困難等。 有外科手術(shù)適應(yīng)證患者，術(shù)前需行短暫引流降低黃疸, 以改善機(jī)體狀況。良性病變所致的一過性黃疸。,禁忌證凝血功能嚴(yán)重障礙。 膿毒血癥或濃毒敗

4、血癥。 大量腹水 終末期患者。 肝門以上多支肝段膽管阻塞，無法建立有效引流 麻醉藥及造影劑過敏者,術(shù)前準(zhǔn)備,1．完善病人臨床檢查 1）實(shí)驗(yàn)檢查 2）術(shù)前心電圖和胸片檢查 3）腹部超聲和放射檢查,術(shù)前準(zhǔn)備,禁食4~6小時(shí)

5、；術(shù)前鎮(zhèn)靜藥；術(shù)前凝血酶原時(shí)間測(cè)定；術(shù)前1~2天使用廣譜抗菌素；術(shù)前一周內(nèi)可予以血漿、人血白蛋白、維生素K、維生素C等藥物保肝和支持治療,,操作方法——器材,,操作方法——具體操作,先用細(xì)針作PTC，明確診斷并預(yù)計(jì)PTCD的可行性；穿剌點(diǎn)一般選在右側(cè)腋中線第八肋間，患者閉氣，迅速剌入肝包膜 ，同時(shí)透視下調(diào)整針尖方向，使其指向第十一胸椎，針尾保持水平，直接進(jìn)針到脊椎旁2cm處即止。以5ml注射器抽取少許造影劑連接于針尾，邊退邊

6、注射至膽管顯即停止退針。,,操作方法——具體操作,用微導(dǎo)絲沿穿剌針?biāo)腿肽懣偣芄潭▽?dǎo)絲并退出穿剌針，再用PTCD套管針沿微導(dǎo)絲進(jìn)入膽管；再沿PTCD套管送入導(dǎo)絲時(shí)應(yīng)盡量使導(dǎo)絲進(jìn)入膽總管，肝門部惡性腫瘤所致的狹窄常通過困難，可采用超滑導(dǎo)絲試行通過，到達(dá)阻塞近端時(shí)，即可行膽道外引流。,,操作方法——具體操作,針尖所在部位的判別： 若管道顯影并向其他管道緩慢流動(dòng)——膽管內(nèi)； 若造影劑排空迅速——血管內(nèi)（肝動(dòng)脈、

7、門 靜脈或肝靜脈）； 若造影劑呈小團(tuán)狀彌散緩慢——肝組織內(nèi)； 若造影劑呈長(zhǎng)條狀或弧形——肝包膜下,,操作方法——具體操作,外引流通?？蛇x用豬尾導(dǎo)管，若導(dǎo)管沿導(dǎo)絲送入有困難時(shí)可以擴(kuò)張管多次擴(kuò)張創(chuàng)道后再置入引流管。退出導(dǎo)絲，見膽汁從引流管流出后，用縫線將導(dǎo)管固定于皮膚上，引流管外端連接引流袋,,膽道內(nèi)、外引流術(shù),單純的外引流雖能達(dá)到減壓的目的，但大量膽汁不能流入十二指腸而丟失，而外置的引流管也易造成感染或脫出

8、。內(nèi)外引流的效果則優(yōu)于單純外引流,,膽道內(nèi)外引流術(shù)——操作方法,與單純外引流大致相同，關(guān)鍵是導(dǎo)絲能否通過狹窄段，有困難時(shí)，可選用可控導(dǎo)絲，操作過程中導(dǎo)絲如遇阻力時(shí)，千萬不能強(qiáng)行通過。而應(yīng)捻轉(zhuǎn)導(dǎo)絲，調(diào)整導(dǎo)絲遠(yuǎn)端的位置，緩慢通過。,,膽道內(nèi)外引流術(shù)——操作方法 當(dāng)導(dǎo)絲進(jìn)入十二指腸后，以擴(kuò)張管擴(kuò)張狹窄段，對(duì)肝內(nèi)創(chuàng)道及膽管狹窄段進(jìn)行擴(kuò)張，然后退出擴(kuò)張管，沿導(dǎo)絲置入帶側(cè)孔的引流管。并引流管固定于皮膚上，外連引流袋（瓶）,,膽道內(nèi)外引

9、流術(shù)——注意事項(xiàng),1、穿剌進(jìn)路對(duì)置管的影響 ：如刺入左葉肝管，導(dǎo)絲導(dǎo)管多彎曲而呈銳角，似發(fā)夾狀，操作困難。因而盡可能穿入右肝管分支，使導(dǎo)絲導(dǎo)管成鈍角而便于插管； 2、避免直接插入肝外膽管，否則可損傷血管或發(fā)生膽漏；,,膽道內(nèi)外引流術(shù)——注意事項(xiàng),3、避免穿入膽囊，當(dāng)膽囊顯著擴(kuò)張時(shí)，易引起膽汁性腹膜炎； 4、操作中應(yīng)不斷透視監(jiān)視，有時(shí)導(dǎo)絲導(dǎo)管在右上肝周間隙內(nèi)打彎，可引起疼痛而影響插管；5、應(yīng)準(zhǔn)備多種規(guī)格的導(dǎo)絲，不宜硬性通過，耐心操作

10、，只要未完全梗阻則有可能通過；,,膽道內(nèi)外引流術(shù)——注意事項(xiàng),6、應(yīng)選用適宜的引流管，常用5~12F豬尾導(dǎo)管；7、引流管固定與否，呼吸時(shí)肝臟的活動(dòng)很容易使引流管從肝臟脫出，選用豬尾導(dǎo)管可減少類似情況發(fā)生；8、引流管側(cè)孔的位置：理想的位置是側(cè)孔正好位于梗阻段的上、下方膽管內(nèi)能充分引流,,膽道內(nèi)外引流術(shù)——療效評(píng)價(jià),PTCD對(duì)梗阻性黃疸，不但減壓和緩解炎癥而且有助于肝功能的恢復(fù)。一般引流4~6周后，酮代謝與肝細(xì)胞線粒體呼吸功能將大為改善

11、。,,,術(shù)后處理,并發(fā)癥及處理,膽道內(nèi)支架術(shù),經(jīng)皮經(jīng)肝膽道內(nèi)支架引流術(shù)（expandable metallic biliary endoprosthesis,EMBE)是在PTCD和可膨性金屬內(nèi)支架 (expandable metallic stent,EMS)置入術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來一項(xiàng)新的非血管介入治療技術(shù)。85年Carrasco率先開展EMS的實(shí)驗(yàn)研究后，相繼日本和歐美學(xué)者陸續(xù)報(bào)道有關(guān)此項(xiàng)技術(shù)的臨床報(bào)告，國(guó)內(nèi)93年中國(guó)醫(yī)科大首次發(fā)表

12、EMBE應(yīng)用的臨床報(bào)道,,EMBE治療梗阻性黃疸具有以下優(yōu)點(diǎn)：,1、支架輸送器直徑?。?mm），支架可膨至8~10mm,損傷小；2、EMS具有較好的徑向張力，對(duì)管壁能起到有效的支撐作用；3、支架間隙大，即使跨越膽管分支或胰管也不會(huì)妨礙膽汁或胰液的排出。,,EMS的適應(yīng)癥,1、良性狹窄：主要適合于球囊擴(kuò)張術(shù)后或外科手術(shù)等方法難以實(shí)施或?qū)嵤o效及復(fù)發(fā)病例，包括術(shù)后膽管狹窄、膽腸吻合口狹窄、膽管炎和胰腺炎引起膽管狹窄等；2、惡性狹窄：凡

13、不能進(jìn)行手術(shù)切除的梗阻性黃疸，只要能進(jìn)行內(nèi)引流的病例都適合于EMBE,,EMBE——操作方法,1、在PTCD或PTC的基礎(chǔ)上行膽道造影術(shù)，確認(rèn)狹窄的部位和范圍 ，然后送入導(dǎo)絲，退出內(nèi)引流管，再送入引導(dǎo)管并將引導(dǎo)管越過狹窄部到達(dá)EMS預(yù)定置入部位的遠(yuǎn)端；2、沿導(dǎo)絲和引導(dǎo)管引入球囊行膽道擴(kuò)張術(shù)后，選擇合適長(zhǎng)度和直徑的EMS沿導(dǎo)絲和引導(dǎo)管將其送至狹窄段，核準(zhǔn)位置后緩慢置入EMS；,,EMBE——操作方法,3、EMS置入后，通過引導(dǎo)管注入造影

14、劑 ，確認(rèn)膽管開通的情況。若EMS膨開良好，造影劑順利進(jìn)入十二指腸，則可放置內(nèi)外引流管，以留作日后觀察；若EMS膨脹不充分，可再次球囊擴(kuò)張；4、EMS置入后，留置的內(nèi)外引流管至少要保留2周以上，以防止和減少由缺血性內(nèi)膜水腫、粘膜脫落和炎癥所至的急性再阻塞；如果黃疸已明顯消退，內(nèi)外引流管造影顯示各部位膽管及EMS內(nèi)腔完全通暢，則可拔出內(nèi)外引流管,,EMBE——注意事項(xiàng),1、肝外膽管阻塞時(shí)，通常由遠(yuǎn)端向近端留置，可保證膽汁流出順暢；2、

15、肝門部分離型阻塞時(shí)，應(yīng)分別經(jīng)左右肝管穿剌，先從右側(cè)路徑將EMS置入膽總管到右肝管之間，再經(jīng)左側(cè)路徑并行留置另一組EMS；,,EBME——注意事項(xiàng),３、跨越十二指腸乳頭部阻塞時(shí)，應(yīng)特別注意防止EMS彈入或滑入十二指腸內(nèi)；４、EMS的規(guī)格選擇原則為：長(zhǎng)度應(yīng)超出狹窄端各1~2cm；直徑：肝外膽管一般選10~12mm，肝管為8~10mm，肝內(nèi)膽管6~8mm,,EBME——療效評(píng)價(jià),影響EMS手術(shù)成功率、并發(fā)癥發(fā)生率及療效的因素包括：,病例的選