1、1,急 診 科,西安交大第二醫(yī)院,多器官功能障礙綜合征,2,內(nèi)容：,1. 概念2. MODS的歷史3. 病因4. 發(fā)病機理5. MODS臨床特點6. 診斷7. 防治8. 爭議,3,1.概念:,定義： 為急性損傷患者發(fā)生多個器官功能損害、不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的臨床綜合征，是全身炎癥反應(yīng)綜合癥進行性加重的結(jié)果。注意： MODS患者在發(fā)生前，大多數(shù)臟器功能良好，發(fā)生后如果治愈則存活，臟器功能大多數(shù)可以恢復(fù)正常

2、。,4,2.MODS的歷史; MODS的前身，最早是1967年Tilney報告一組腹主動脈瘤術(shù)后死亡的病例中提出來，當時稱之為“序貫性器官衰竭”，1973年改稱為MOSF，并在以后的20年里被普遍公認和接受，直到1992年，美國胸科醫(yī)師協(xié)會和危重病醫(yī)師協(xié)會、危重病醫(yī)學(xué)會共同倡議將MOSF改稱為MODS，目的是為了糾正既往過去強調(diào)器官衰竭標準，而著眼于膿毒癥發(fā)展的全過程，重視器官衰竭前的早期診斷與治療。,5,3.病因(cause

3、of a disease),1. 感染（infection )2. 組織損傷(tissue injury)3. 休克(shock)4. 診療失誤 (misdiagnosis and irrationality treatment ),6,目前認為與MODS發(fā)病有關(guān)的高危因素主要有：（1） 心跳驟停長時間的心肺復(fù)蘇術(shù)；（2） 嚴重創(chuàng)傷、大手術(shù)或大面積深度燒傷；（3） 嚴重感染；（4） 大量失血及低血容量性休克；（5） 心、

4、腎功能不全時大量輸血、輸液致機體嚴重超負荷；（6） 各種慢性、危重疾病如慢性阻塞性肺疾患、糖尿病、惡性腫瘤、免疫功能低下等；（7） 中毒；（8） 組織壞死；（9） 缺血、缺氧、再灌注損傷；（10）營養(yǎng)不良；（11）醫(yī)源性因素；如治療失誤及用藥不當?shù)龋唬?2）年齡因素：年齡>65歲伴有上述任何疾患發(fā)生MODS的機會均明顯增高。,7,4.發(fā)病機理: 發(fā)病機理復(fù)雜，有“細菌毒素假說”、“缺血再灌注損傷假說”、

5、“兩次打擊”（biphasic strike）或“雙項預(yù)激假說”等等。目前較全面的、同時也是主流的看法：“兩次打擊”（biphasic strike）或“雙項預(yù)激假說”所致的失控，全身炎癥反應(yīng)很可能在MODS發(fā)生中起主要作用。,8,機理a： 兩次打擊或 雙向預(yù)激假說與炎癥失控反映：第一次打擊，創(chuàng)傷、休克、感染等，器官損傷不嚴重，但炎癥細胞被動員，處于預(yù)激發(fā)狀態(tài)，如病情平穩(wěn)，炎癥反映很快消退，損傷組織得以修復(fù)。,9,機理b：

6、 第二次打擊：在第一次打擊基礎(chǔ)，如病情繼續(xù)進展，或再次出現(xiàn)病損侵襲，構(gòu)成第二次打擊。預(yù)激發(fā)狀態(tài)炎癥細胞大量釋放細胞和體液介質(zhì)，作用于靶細胞，導(dǎo)致二級新介質(zhì)產(chǎn)生。形成瀑布樣反映，打擊超過第一次。,10,進展1　MODS與炎癥、免疫 a. 免疫功能異常：原發(fā)和繼發(fā)性免疫功能低下和紊亂已成為MODS主要原因。 b. 過度炎癥反應(yīng)：局部炎癥反應(yīng)是機體一種保護和適應(yīng)性反應(yīng)，但局部炎癥一旦擴散則屬于適應(yīng)不良，對機體自身具有破壞作用。

7、 早期促炎細胞因子：TNF-α. IL-1 晚期炎癥因子：高遷移率族蛋白B1(HMGB1),11,進展2：細胞凋亡的失調(diào) 生理狀態(tài)下細胞凋亡對維持正常生理穩(wěn)態(tài)具有重要作用,而急危重癥患者則呈現(xiàn)為凋亡調(diào)節(jié)異常,表現(xiàn)為淋巴細胞和腸道上皮細胞凋亡增加而中性粒細胞凋亡減少。同樣過度凋亡也可出現(xiàn)在腎臟、肝臟和心臟等不同器官病變中。在多種炎癥模型中,對凋亡進行調(diào)節(jié)能夠明顯提高動物存活率。 a. 血管內(nèi)

8、皮細胞凋亡;內(nèi)皮細胞功能失常和繼發(fā)性微血管損傷是發(fā)生MODS重要途徑. b.中性粒細胞凋亡;炎癥反應(yīng)時,中性粒細胞聚集到炎癥區(qū)清除病原菌,造成細胞破壞. c.Ｔ淋巴細胞凋亡;凋亡在維持免疫穩(wěn)態(tài)和自身免疫耐受方面發(fā)揮著重要作用。,12,進展3　凝血功能障礙 研究證實，體內(nèi)炎癥反應(yīng)失調(diào)可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細胞由抗凝血表型向促凝血表型轉(zhuǎn)變，引起微血管內(nèi)纖維蛋白形成和微血栓沉積，最終誘發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血。 a.內(nèi)皮

9、細胞舒張性改變；內(nèi)皮細胞舒張性改變與一氧化氮產(chǎn)生密切相關(guān)。 b.內(nèi)皮細胞黏附分子表達改變；炎癥反應(yīng)時單核細胞、中性粒細胞和淋巴細胞向組織中滲透依賴于其與內(nèi)皮細胞發(fā)生黏附，這種黏附和移動依賴于細胞間不同黏附分子表達。 c.內(nèi)皮細胞對凝血機制調(diào)節(jié)；內(nèi)皮細胞功能與凝血機制密切相關(guān)，非致死劑量LPS可刺激動物單核細胞和內(nèi)皮細胞組織因子長時間持續(xù)表達。,13,5.MODS臨床特點:,1.目前認為嚴重創(chuàng)傷、休克、感染和大

10、手術(shù)是MODS常見原發(fā)病。2.在原發(fā)病與發(fā)生MODS之間常要經(jīng)歷數(shù)天或數(shù)周時間，一般在24h以上。3.器官功能不全發(fā)生常依循下列順序：即肺先受累，腎次之，到較晚期才出現(xiàn)肝臟功能不全，而血流動力學(xué)受累多為MODS后期表現(xiàn)。4.功能不全器官越多，病死率越高。文獻報道，單個器官或系統(tǒng)受累死亡率為 30%左右，2個可達60%，3個則為85%，4個死亡率為100%。,14,診斷思路:,通過上述標準可以看出MODS診斷思路為： 1.參考上

11、述標準,確定有無MODS。 2.評估有哪些器官受累 ,程度如何？ 有無器官已功能衰竭？,15,MODS病因是什么 ?,MODS主要應(yīng)與慢性疾病終末期出現(xiàn)的多個器官功能不全相鑒別。后者因不是急性損傷所致，故不是MODS。認真詢問病史則可鑒別。,16,MODS診斷依據(jù),1.有明確原始致病因素 ,如嚴重感染、創(chuàng)傷、休克等； 2.有全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)或全身抗炎反應(yīng)綜合征(CARS)癥狀及實驗室檢查依據(jù)；3.原功能正常

12、器官出現(xiàn)兩個或兩個以上功能障礙或衰竭。,17,各器官功能不全的診斷標準:,1.外周循環(huán)功能不全: 疾病診斷及評分 :1分 :無血容量不足,平均動脈壓 ( MAP)≈ 60mmHg( 1mmHg=0.133kPa);尿量≈40ml/h;低血壓持續(xù)＞4h。2分 :有血容量不足,MAP 50mmHg;尿量20ml/h;肢端冷或暖;無意識障礙。3分 :有血容量不足,MAP< 50mm Hg;尿量 <20ml/

13、h;肢端濕冷或暖;多有意識恍惚。,18,2.心功能不全,疾病診斷及評分 :1分 :心動過速;體溫升高 1℃;心率升高 15~20次 /min;心肌酶正常。2分 :心動過速;心肌酶異常。3分 :室性心動過速;心室顫動; ?~? 度房室傳導(dǎo)阻滯;心搏驟停。,19,3.呼吸功能不全 疾病診斷及評分 :,1分 :f=20~25次/min;PaO2/FiO2)≥300mmHg; FiO2=0.21時 PaO2≤70mmHg或 >60m

14、mHg; FiO2=1.0時P(A-a)O2)=25～50mmHg; X線胸片正常。具備其中 3項可確診。 2分 :f >28次/min; FiO2=0.21時PaCO250mmHg; PaO2/FiO2≤300mmHg或 >200mmHg;P(A-a) O2( FiO2=1.0)>100mmHg或28次/min; FiO2=0.21時PaO2≤50mmHg;PaCO2>45mmHg;PaO2/FiO2≥ 20

15、0mmHg;P(A-a)O2(FiO2=1.0) >200mmHg; X線胸片示肺泡實變≥1/2肺野.具備其中3項可確診。,20,4.腎功能不全,疾病診斷及評分:1分: 無血容量不足;尿量≈40ml/h;尿Na+、血肌酐正常。2分:有血容量不足;尿量20ml/h;利尿劑沖擊后尿量可增;尿Na+20～30mmol/L;血肌酐≈176.8μmol/L。3分:有血容量不足;無尿或少尿(40mmol/L;血肌酐>176.8μm

16、ol/L;尿相對密度≤1.012。,21,5.肝功能不全,疾病診斷及評分: 1分:血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(SGPT)>正常值2倍以上;血清總膽紅素>17.1μmol/L或正常值2倍以上;血清總膽紅素>34.2μmol/L。 3分:肝性腦病。,22,6.胃腸道功能不全,疾病診斷及評分:1分:腹部脹氣;腸鳴音減弱。2分:高度腹部脹氣;腸鳴音近于消失。3分:麻痹性腸梗阻;應(yīng)激性潰瘍出血。具備2項中的1項即可確診

17、。,23,7.凝血功能不全,疾病診斷及評分:1分:血小板計數(shù)2h;全身性出血癥狀不明顯。3分:血小板計數(shù)3s;優(yōu)球蛋白溶解試驗<2h;全身性出血表現(xiàn)明顯。,24,8.中樞功能不全,疾病診斷及評分:1分:興奮及嗜睡;語言呼喚能睜眼;能交談;有定向障礙;能聽從指令。2分:疼痛刺激能睜眼;不能交談,語無倫次;疼痛刺激有屈曲或伸展反應(yīng)。3分:對語言無反應(yīng);對疼痛刺激無反應(yīng)。,25,9.代謝功能不全,疾病診斷及評分:1分:pH7

18、.45;血Na+145mmol/L;血糖5.6mmol/L。2分:pH7.50;血Na+150mmol/L;血糖6.5mmol/L。3分:pH7.55;血Na+155mmol/L;血糖7.5mmol/L。以上標準均需持續(xù)12h以上。,26,MODS的防治,急診科對上述易發(fā)生MODS原發(fā)病尤其是嚴重創(chuàng)傷、休克、感染和大手術(shù)等應(yīng)及時治療。典型MODS患者有一個“兩次打擊”現(xiàn)象，即先有原發(fā)病，經(jīng)過治療，原發(fā)性損傷好轉(zhuǎn)，但間隔一段時間后出現(xiàn)

19、序貫性、遠離部位器官功能不全。因此要及時、徹底地治療原發(fā)性損傷，清除壞死組織，引流感染灶，抑制全身炎癥反應(yīng)綜合征的加重。,27,MODS關(guān)鍵重在預(yù)防,首先應(yīng)保持充分的循環(huán)血容量，注意對尿量和腎功能保護，監(jiān)測血氧飽和度以觀察肺功能變化。臨床上一旦出現(xiàn)某個器官功能不全時，必須及時針對治療，并同時監(jiān)測其他器官的功能，否則就有可能序貫出現(xiàn)2個或多個其他器官的受累。即早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。,28,MODS的危險因素,①病危(APACHEⅡ

20、>20, APACHE Ⅲ>30);②嚴重創(chuàng)傷(急性損傷評分>25);③年齡>65歲或>55歲創(chuàng)傷病人;④明確有感染或炎癥ICU患者;⑤全身性感染;⑥轉(zhuǎn)入ICU后低血壓>24ｈ;⑦休克復(fù)蘇后仍存在氧債—血乳酸水平持續(xù)升高;⑧重大手術(shù);⑨體外循環(huán)中主動脈阻斷時間>15ｈ;⑩具有肝功能不全史; 長期酗酒。,29,MODS預(yù)防；一、基礎(chǔ)治療,1.評估患者病情嚴重程度及針對性監(jiān)護:

21、 1.1 病情嚴重程度評估:進行急性生理學(xué)與慢性健康狀況(APACHE)評分和MODS評分等，以評估病情。 1.2 生命體征監(jiān)護：意識，呼吸，心率，血壓，血氧飽和度,體溫,尿量等。 1.3 器官功能監(jiān)護：包括血常規(guī)，肝、腎功能，電解質(zhì)，凝血功能，代謝功能(血脂、血糖、血乳酸、血氨基酸譜)等。 1.4 血流動力學(xué)監(jiān)護：心功能不全，血壓不穩(wěn)定者進行血流動力學(xué)監(jiān)護，包括連續(xù)心排血量(CCO)、混合靜脈血氧飽和度(SvO2)

22、、肺動脈楔壓(PAWP)、中心靜脈壓(CVP)等。,30,2.處理原發(fā)病: 2.1 存在感染灶時，應(yīng)用抗生素控制感染。 2.2 創(chuàng)傷者及時清創(chuàng)，去除壞死組織，清除巨大血 腫。 2.3 外科手術(shù)后探查可疑膿腫、瘺等，建立通暢引流。 2.4 對抗生素控制不佳的局部病灶應(yīng)及時行手術(shù)切除(例如子宮)。 2.5 肺感染時通暢痰液引流，必要時予支氣管肺泡灌洗治療。,31,3.防治休克: 3.1 首先在監(jiān)護下進行擴容治療，膠體與晶體比為1

23、∶2，MAP60~75mmHg，保證CVP在7～12cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)， 心率80～100次/min。 3.2 糾正酸中毒：可選用質(zhì)量分數(shù)為5%的碳酸氫鈉溶液，酸中毒嚴重者可考慮血液濾過治療。 3.3 應(yīng)用血管活性藥物如多巴胺，感染性休克者首選去甲腎上腺素。,32,4.抗生素的應(yīng)用及菌毒并治: 4.1 有感染跡象患者在通暢引流基礎(chǔ)上，首先根據(jù)醫(yī)院內(nèi)菌群情況，經(jīng)驗性選擇抗生素治療，同時動態(tài)觀察引流液細菌培

24、養(yǎng)情況，根據(jù)藥敏試驗選用針對性抗生素，注意監(jiān)測二重感染。 4.2 無感染跡象的體溫升高不是應(yīng)用抗生素指征。,33,5.營養(yǎng)支持:5.1 以腸內(nèi)營養(yǎng)為主，保證總熱量及維生素供給。5.2 對胃腸功能衰竭患者可予全胃腸外營養(yǎng)(TPN)治療，待胃腸功能恢復(fù)后及時過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)。5.3 免疫營養(yǎng)物質(zhì)：經(jīng)腸內(nèi)給予谷氨酰胺、精氨酸、抗氧化劑(如VitC、VitE)。5.4 生長激素的應(yīng)用：一般在急性應(yīng)激狀態(tài)過后應(yīng)用，除外原發(fā)病為

25、腫瘤以及難以控制的高血糖患者。,34,6.維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定: 6.1 控制血糖<8mmol/L，必要時予胰島素治療。 6.2 高鈉血癥患者首先經(jīng)胃管注入白開水，胃腸功能不良者靜脈輸注等滲液，限制鈉鹽攝入，必要時可應(yīng)用血液濾過治療。,35,7.保護胃腸道功能: 7.1 應(yīng)用制酸劑及胃腸黏膜保護劑防治胃黏膜損傷。 7.2 注意腸道菌群變化，應(yīng)用微生物制劑維持腸道正常菌群比例，腸道菌群失調(diào)時可予口服萬古霉素。,36,M

26、ODS治療：,原則： 對已出現(xiàn)MODS病人應(yīng)評估其臟器受累程度，有幾個器官患病。MODS治療難點為對所有受累器官均應(yīng)兼顧，并要防止新的臟器功能惡化。為此應(yīng)在病程全過程中始終監(jiān)測各器官功能變化，不可因精力集中于某個器官治療而忽略了對其他臟器監(jiān)控。,37,1.呼吸支持,強調(diào)PaO2>60mmHg，盡量接近正常，避免低PaO2引起SaO2的迅速跌落，吸入氧濃度不應(yīng)超過50%，投給較高的FiO2長于24小時有可能誘發(fā)氧中毒。加強氣

27、道的管理,避免肺部感染的發(fā)生或進展。,38,2.循環(huán)支持,調(diào)節(jié)膠晶液體的輸入，使前負荷于最佳水平。糾正貧血以恢復(fù)血氧容量，病人的血細胞比容不應(yīng)少于30%，血紅蛋白大于100ｇ/Ｌ。通過合理的液體療法維持高水平的氧輸送(DO2)，避免局部組織缺氧。監(jiān)測中心靜脈壓可避免肺水腫的發(fā)生。血管活性藥物僅在血容量恢復(fù)后或液體虧損以致大量輸液仍不能預(yù)防嚴重的心血管充盈不全呈低血壓時應(yīng)用，其目的在于維持組織的灌注壓。,39,3.補充凝血因子,MODS合

28、并DIC后凝血系統(tǒng)的廣泛激活可產(chǎn)生纖維蛋白，并使之沉積，從而導(dǎo)致多個器官的微血管血栓形成，加重MODS的進展。另一方面，由于凝血因子和血小板的大量消耗，可以增加出血的危險性。MODS患者出現(xiàn)DIC是預(yù)后不佳的指標之一。此時臨床上應(yīng)及時補充相應(yīng)的凝血因子如新鮮冰凍血漿，并密切觀察出凝血功能變化。,40,4.抗生素應(yīng)用,抗生素的應(yīng)用是必要的，以防止感染并發(fā)癥的發(fā)生。但抗生素在消滅病菌的同時，也打擊了正常腸道厭氧菌，導(dǎo)致腸道正常黏膜受損，引起

29、腸道細菌易位。因此，切忌濫用抗生素，等細菌培養(yǎng)和藥敏試驗后，調(diào)節(jié)用藥。若無應(yīng)用抗生素指征，應(yīng)及時停用。,41,MODS救治中有爭議問題：,1.血管收縮藥與擴張劑 MODS的病因與發(fā)病機理以及血流動力學(xué)并不完全相同。a.高排低阻感染中毒患者，早期使用а-受體興奮劑有益且合理。b. 中晚和晚期使用а-受體興奮劑弊多利少。應(yīng)用擴張劑是合理。,42,2.止血與抗凝,a. 從MODS病因來講，以創(chuàng)傷和手術(shù)為主，早期使用止血是合理

30、。 b. 當形成DIC時，治療以抗凝和活血瘀為主，應(yīng)用普通肝素，目前推薦低分子肝素治療。,43,3.高滲與低滲,MODS患者由于下丘腦、垂體、腎上腺患者易出現(xiàn)水和電解質(zhì)平衡失調(diào)引起高鈉、高鉀、高糖、高氯血癥。是患者處以昏迷狀態(tài)。 a.有學(xué)者認為用低滲液。 b.有學(xué)者認為用等滲液。,44,4.高鉀與低鉀,臨床醫(yī)師綜合分析：1、失水是血鉀濃縮，血鉀升高。2、缺氧、酸中毒是細胞內(nèi)鉀外移，血鉀升高。堿中毒是細胞外鉀內(nèi)移，血

31、鉀內(nèi)移。3、患者慢性失鉀臨床癥狀不明顯，有耐受性。4、補鉀中和補鉀后立即測血鉀，不能反央真正結(jié)果。5、取血前陪打取血部位時血鉀增高。6、血漿鉀比血清鉀低0.5mmol/L。7、嚴重感染組織細胞破壞時血鉀升高。,45,5、生長抑素與生長激素,1、生長抑素對應(yīng)急出血有預(yù)防作用，長期應(yīng)用對胃腸吸收和動力學(xué)有影響。2、生長激素對體內(nèi)蛋白質(zhì)合成、創(chuàng)傷愈合、免疫力增強有關(guān)。,46,6、腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng),a. MODS早期不能進行腸內(nèi)營

32、養(yǎng)，只能進行腸內(nèi)營養(yǎng)，具體時間有爭議，有作者認為1~2周，有作者認為1~3天。 b. MODS觀點；腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)結(jié)合，腸內(nèi)營養(yǎng)為主。,47,7、膠體與晶體,a. 理論與實踐不同；理論上膠體失去較多， b. 臨床上晶體補液較多。糖與鹽水比例為2~3 ?1。,48,8、抗生素與抗真菌素,院內(nèi)與院外感染是MODS直接與間接發(fā)病因素。合理應(yīng)用抗生素是治療成功的關(guān)鍵。,49,9、制酸劑,MODS患者均有不同程度應(yīng)急性出血，應(yīng)早期應(yīng)用制酸