1、重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng),,目錄,1.重癥病人的腸道功能與營養(yǎng)支持,2.早期腸內(nèi)營養(yǎng)，早到何時,3.早期腸內(nèi)營養(yǎng)的配方選擇,4.腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的對策,NRS 2002評分,,Montejo JC et al, Enteral nutrition-related gastrointestinal complications in critically ill patients: A multicenter study. Crit Care M

2、ed 1999; 27:1447-1453,ICU病人胃腸功能障礙的流行病學(xué)調(diào)查,法國的一個多中心研究,幾乎所有重癥患者都存在不同程度的腹脹、腸鳴音減弱或大便困難,2/3左右的ICU病人發(fā)生胃腸動力障礙,40%的ICU表現(xiàn)為腹瀉或?qū)δc內(nèi)營養(yǎng)不耐受,16%的病人表現(xiàn)為便秘,重癥病人胃腸功能障礙——原因,低灌注（休克、膿毒癥）,機械通氣,炎癥因子,高血糖,電解質(zhì)紊亂:低鉀血癥、低鎂血癥,疾病本身：MODS, 嚴(yán)重的血流動力學(xué)紊亂, se

3、psis, 腹腔間質(zhì)綜合癥,藥物：兒茶酚胺、多巴胺、阿片類、丙泊酚,重癥病人胃腸功能障礙——后果,1.動力障礙：胃輕癱、反流、腸麻痹、腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受,機械屏障：,化學(xué)屏障：,生物屏障：,免疫屏障：,缺血-再灌注,腸粘膜損傷,通透性增加,胃酸、膽汁、溶菌酶、粘多糖、水解酶等減少,菌群失調(diào),SIgA減少,細(xì)菌移位、內(nèi)毒素血癥、SIRS、MODS,,“腸－肝－循環(huán)”假說“腸－淋巴－胸導(dǎo)管－循環(huán)”假說,重癥病人胃腸功能障礙——治療,黎介壽

4、 腸衰竭—概念、營養(yǎng)支持與腸粘膜屏障維護 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)　 2004 ，3 11 （2 ）65-67,及早處理！,1.調(diào)整內(nèi)穩(wěn)態(tài) ，循環(huán)與氧供,2.最佳的營養(yǎng)支持,3.維護腸粘膜屏障,5.重建腸道的連續(xù)性,4.治療原發(fā)疾病,6.小腸移植,,危重病人營養(yǎng)支持方式：腸內(nèi)還是腸外,外科重癥病人：80%可耐受TEN 10%可接受混合形式EN+PN 10%無法耐受EN，只能TPN.,中國重癥加強治療病房危重患者營

5、養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（ 2006）,腸外營養(yǎng) vs. 腸內(nèi)營養(yǎng)：感染并發(fā)癥,,P=0.0001,腸內(nèi)營養(yǎng)的感染并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于腸外營養(yǎng),Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.,腸外營養(yǎng) vs. 腸內(nèi)營養(yǎng)：高血糖發(fā)生率,Koretz RL et al, Am J Gastroenterol 2007; 102:412-429.,死亡,腸外營養(yǎng)風(fēng)險基線=1,,腸內(nèi)營養(yǎng)比腸外營

6、養(yǎng)的風(fēng)險降低幅度,感染并發(fā)癥,高血糖,腹瀉,N=427(95%CI: -9%~+8%),N=374(95%CI: -22%~+5%),N=252(95%CI: -26%~+18%),另一項由3項隨機對照研究組成的薈萃分析證明腸內(nèi)營養(yǎng)的高血糖發(fā)生率顯著低于腸外營養(yǎng),,N=170(95%CI: -57%~-3%),腸外營養(yǎng) vs. 腸內(nèi)營養(yǎng)：住院時間,腸內(nèi)營養(yǎng)的住院時間比腸外營養(yǎng)顯著減少1.2天,P=0.004,,Peter J

7、V et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.,LOS=Length of hospital Stay 住院時間,腸外營養(yǎng) vs. 腸內(nèi)營養(yǎng)：生存率相當(dāng),30項隨機對照研究組成的薈萃分析證明接受腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療患者間的總生存率相當(dāng)(死亡風(fēng)險差異 RD= -0.6%, p=0.4),Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-22

8、0.,目錄,1.重癥病人的腸道功能與營養(yǎng)支持,2.早期腸內(nèi)營養(yǎng)，早到何時,3.早期腸內(nèi)營養(yǎng)的配方選擇,4.腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的對策,早期腸內(nèi)營養(yǎng) vs. 延遲腸內(nèi)營養(yǎng)：死亡風(fēng)險,Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.,Carr,延遲腸內(nèi)營養(yǎng)風(fēng)險基線=1,,早期腸內(nèi)營養(yǎng)比延遲腸內(nèi)營養(yǎng)風(fēng)險降低幅度,N=28(0.01-7.54),早期腸內(nèi)營養(yǎng)的死亡風(fēng)險比延遲腸內(nèi)營養(yǎng)更低,Beier,Heslin,Hartse

9、ll,Stewart,薈萃后,N=60(0.01-2.53),N=197( 0.12-3.94),N=58( 0.01-7.86),N=80( 0.01-7.95),N=423( 0.18-1.29),,早期腸內(nèi)營養(yǎng) vs. 延遲腸內(nèi)營養(yǎng)：任何感染,早期腸內(nèi)營養(yǎng)引起任何感染風(fēng)險明顯低于延遲腸內(nèi)營養(yǎng),Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.,早期腸內(nèi)營養(yǎng) vs. 延遲腸內(nèi)營養(yǎng)：吻合開裂,早期腸內(nèi)營養(yǎng)的

10、吻合開裂風(fēng)險低于延遲腸內(nèi)營養(yǎng),Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.,早期腸內(nèi)營養(yǎng)比延遲腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢小結(jié),與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)比較，早期腸內(nèi)營養(yǎng)能明顯降低死亡率和感染率，改善營養(yǎng)攝取，減少住院費用重癥患者在條件允許情況下，應(yīng)盡早使用腸內(nèi)營養(yǎng),早期腸內(nèi)營養(yǎng)指：進入ICU24小時或48小時內(nèi)，并且血流動力學(xué)穩(wěn)定，無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng),Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-

11、5.,一項Meta分析納入了6個RCT，研究24h內(nèi)給予ICU患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EEN）相對于24h后開始EN，對患者臨床結(jié)局的影響,Doig GS, et al. Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care unit admission, significantly reduces mortality in critically

12、ill patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Intensive Care Med,2009;35:2018–27,EEN可降低ICU患者的死亡率,Doig GS, et al. Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care unit admission

13、, significantly reduces mortality in critically ill patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Intensive Care Med,2009;35:2018–27,EEN可降低ICU患者肺炎的發(fā)生率,Doig GS, et al. Early enteral nutrition, provided with

14、in 24 h of injury or intensive care unit admission, significantly reduces mortality in critically ill patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Intensive Care Med,2009;35:2018–27,早期腸內(nèi)營養(yǎng)的開始時間,早期腸內(nèi)營養(yǎng)是指24—

15、48小時內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)（C級）血液動力學(xué)相對穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥。如存在休克或使用大劑量升壓藥等急性復(fù)蘇早期階段暫緩 在接下來的48—72小時達到目標(biāo)水平(E級)危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)的作用：藥理作用>營養(yǎng)支持作用。如果有25%經(jīng)腸營養(yǎng)可基本維護腸粘膜屏障的完整性,成年危重患者營養(yǎng)評估與支持治療指南（2009）美國危重病醫(yī)學(xué)會、美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會制訂Crit Care Med 2009； 37（5）：1757－17

16、61,早期腸內(nèi)營養(yǎng)給多少---允許性低熱卡喂養(yǎng),目的：避免營養(yǎng)支持的相關(guān)并發(fā)癥，高血糖、高血脂、高氮血癥 、高碳酸血癥。過度喂養(yǎng)：供能超出機體代謝負(fù)荷將加重代謝紊亂，臟器功能損害。急性應(yīng)急期熱量供給：20-25千卡/KG/DAY (C級)應(yīng)盡可能在住院的第l周內(nèi)提供大于50％一60％的目標(biāo)熱卡值。(C級)如果7～10 d后單憑腸內(nèi)營養(yǎng)不能完全滿足能量需求(100％的目標(biāo)熱卡值)，可考慮補充靜脈營養(yǎng)(E級).,成年危重患者

17、營養(yǎng)評估與支持治療指南（2009）美國危重病醫(yī)學(xué)會、美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會制訂Crit Care Med 2009； 37（5）：1757－1761,顧 慮,腸鳴音未聽到途徑尚未建立血流動力學(xué)未穩(wěn)定,忘記腸鳴音,在ICU中，開始腸內(nèi)營養(yǎng)并不需要明確有無腸蠕動。(E級)腸鳴音只是代表腸道的收縮蠕動，和粘膜完整性、屏障功能和吸收能力無關(guān)4-6小時檢測胃潴留，胃潴留液<200ml，無明顯腹脹，無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥，

18、可給予腸內(nèi)營養(yǎng),1、成年危重患者營養(yǎng)評估與支持治療指南（2009）美國危重病醫(yī)學(xué)會、美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會制訂Crit Care Med 2009； 37（5）：1757－17612、,重癥病人營養(yǎng)支持途徑,,鼻胃管鼻空腸管經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（,PEG)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（PEJ）術(shù)中空腸造口經(jīng)腸瘺口等,重癥病人營養(yǎng)支持途徑,經(jīng)鼻胃管途徑常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時間管飼即可過渡到口服飲食的患者優(yōu)點：簡單易行

19、缺點：返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加經(jīng)鼻空腸置管優(yōu)點：返流與誤吸的發(fā)生率降低、患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性增加缺點：喂養(yǎng)開始階段，營養(yǎng)液滲透壓不宜過高,中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),早期空腸喂養(yǎng)改善SAP的臨床結(jié)局,Hegazi R, et al. Early jejunal feeding initiation and clinical outcomes in patients with s

20、evere acute pancreatitis. JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,35(1):91-6. Erratum in: JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,;35(2):276.,一項回顧性研究，觀察ICU中早期空腸喂養(yǎng)對SAP患者臨床結(jié)局的影響,早期開始DJF直接影響患者的死亡率,17天,7天,Hegazi R, et al. Early jejunal

21、feeding initiation and clinical outcomes in patients with severe acute pancreatitis. JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,35(1):91-6. Erratum in: JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,;35(2):276.,（天）,P<0.05,及早達到目標(biāo)量可縮短住院時間,A組

22、：從未達目標(biāo)量；B組：開始DJF后超過3天達目標(biāo)量；C組：開始DJF后3天內(nèi)達目標(biāo)量,Hegazi R, et al. Early jejunal feeding initiation and clinical outcomes in patients with severe acute pancreatitis. JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,35(1):91-6. Erratum in: JPE

23、N J Parenter Enteral Nutr,2011,;35(2):276.,45.3,18.0,10.0,P<0.05,P>0.05,復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管 Bengmark tube短期（＜6周）十二指腸、空腸喂養(yǎng),1．雙重功能,快速移動：胃動力正常時，在8-12小時內(nèi)通過幽門 安全固定：具有專利的螺旋形管道將其自身固定在空腸 錨定效果：減少自發(fā)的移位,胃動力正常時，鼻腸管將自行通過幽門；在沒有胃動力的情況下

24、，可用藥物激發(fā)，如胃復(fù)安，紅霉素鼻腸管也可在X線透視下或在內(nèi)窺鏡（如十二指腸鏡，胃鏡）的幫助下通過幽門,2.具有記憶功能的螺旋型管道,有利于通過幽門，并能以理想的狀態(tài)停留在小腸腸腔內(nèi),,,,在ICU床旁內(nèi)鏡引導(dǎo)下放置鼻空腸管,Endoscopic Placement of Bengmark Tube,Endoscopic Placement of Bengmark Tube,Straight NJ Tubes: Medicina,S

25、piral NJ Tubes: Bengmark,Bengmark置管成功率更高！,復(fù)爾凱家族：專業(yè)腸內(nèi)營養(yǎng)輸注系統(tǒng),目錄,1.重癥病人的腸道功能與營養(yǎng)途徑,2.早期腸內(nèi)營養(yǎng)，早到何時,3.早期腸內(nèi)營養(yǎng)的配方選擇,4.腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的對策,中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會,病人能經(jīng)口進食么？,胃腸是否有功能？,消化吸收功能是否正常？,需要限制水的攝入么？,標(biāo)準(zhǔn)配方,高熱卡配方,短肽制劑,經(jīng)

26、口進食（能攝入80%以上的營養(yǎng)）,腸外營養(yǎng),鼻空腸喂養(yǎng)，應(yīng)選擇 短肽配方,Infused ≥40 cm distal to the ligament of Trietz,Activate the ileal brake,Release of PYY and GLP1,Inhibition of exocrine pancreatic enzyme synthesis and secretion,,,,短肽是蛋白質(zhì)吸收的

27、主要形式,1、Zaloga GP et al, Nutrition in Clinical Practice 1990; 5:231-237.2、李勇等, 肽營養(yǎng)學(xué), 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.,蛋白質(zhì)在正常人體中的吸收形式主要為短肽 (67%)， 其次為游離氨基酸(33%)，而非僅僅游離氨基酸。,短肽吸收途徑的六大特點,不需消化，直接吸收，完整進入人體循環(huán)系統(tǒng),吸收速度快，如同靜脈針劑注射，快速發(fā)揮作用,100%被吸收，完全被人體利用

28、,主動吸收，H++依賴性載體介導(dǎo)吸收與擴散吸收并存,不需消耗人體能量或很少，不增加胃腸道負(fù)擔(dān),起載體作用，運輸人體所需營養(yǎng)物質(zhì)到組織器官,百普系列®：唯一短肽與氨基酸預(yù)消化配方,胃腸道功能不全患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療的首選制劑！,,重癥病人——短肽的優(yōu)勢,1、短肽腸內(nèi)營養(yǎng)2、整蛋白腸內(nèi)營養(yǎng) 10天,短肽組血清前清蛋白、纖連蛋白水平明顯上升,,短肽優(yōu)于氨基酸——動物實驗,Weight gain was statistically

29、higher on the peptide-based diet. This difference inweight gain was associated with a statistically higher nitrogen retention.,短肽配方：改善免疫功能,李忠等，圍手術(shù)期部分腸內(nèi)營養(yǎng)對胃癌病人術(shù)后營養(yǎng)狀況及免疫功能的影響。腸外與腸內(nèi)營養(yǎng) 2008,短肽配方：減輕胃腸道負(fù)擔(dān)，耐受性更好,百普力®組與整蛋

30、白組術(shù)后早期耐受性比較,宋茂力，鄒小明，世界華人消化雜志.2009;17(21):2195-7.吳園濤等，我國腸內(nèi)營養(yǎng)制劑臨床應(yīng)用進展與評價，中國臨床用藥評價與分析，2008:8(10):724-727.,百普系列®：相比整蛋白，更佳正氮平衡,Cosnes J, et al. Improvement in protein absorption with a small-peptide-based diet in patien

31、ts with high jejunostomy. Nutritioin.1992;8(6):406,,,,,,,,,,,,整蛋白制劑,混合制劑,百普力,,排出氮,,攝入氮,0,20,10,g/24h,,P =0.012,更佳正氮平衡,ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Pancreas 2006,,短肽EN——急性胰腺炎,SAP治療：,,ICU Management,Pancreat

32、ic rest,Nutrition support,PN？,,higher infectious metabolic complications,EN:minimize pancreatic stimulation,Enteral feeding in the mid to distal jejunum (40–60 cm distal to ligament of Treitz),Semi elemental

33、formulas,Enteral feeding without pancreatic stimulation.Pancreas 2005,短肽EN——急性胰腺炎,,短肽腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥少。,EN:a nasoenteric tube, a semi-elemental dietTPN: a central venous catheter,短肽EN——急性胰腺炎,短肽EN——急性胰腺炎,短肽EN——急性胰腺炎,陶然君等，早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療

34、重癥急性胰腺炎的作用探討。腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2007,41名SAP,兩組病人APACHEⅡ評分評分變化,短肽腸內(nèi)營養(yǎng)改善APACHE評分,常規(guī)治療組,EN組：鼻空腸管、百普素,VS,百普力/百普素的用法,百普力：1.0kal/ml.500ml/瓶,百普素：125g/袋,第1天滴速10-20ml/h, 總量500ml,在2-3天內(nèi)逐漸增加至需要量,一般病人，每天給予2000kcal（500ml為4瓶）,高代謝病人（燒傷、多發(fā)性創(chuàng)傷），每天可

35、用到4000kcal（500ml為8瓶）以適應(yīng)機體對能量需求的增加,本品在室溫下使用，打開前先搖勻，適應(yīng)全濃度輸注者， 本品不需要稀釋,目錄,1.重癥病人的腸道功能與營養(yǎng)途徑,2.早期腸內(nèi)營養(yǎng)，早到何時,3.早期腸內(nèi)營養(yǎng)的配方選擇,4.腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的對策,ICU病人腹瀉的常見原因,病理生理基礎(chǔ),腸道水腫：低蛋白血癥、輸注大量晶體,菌群失調(diào)：抗生素相關(guān)腹瀉,腸內(nèi)營養(yǎng)輸注技術(shù)不良,藥物：導(dǎo)瀉劑、含山梨糖醇的 混懸糖漿等,,,,腸粘膜結(jié)構(gòu)

36、改變：壞死脫落、糜爛消化酶減少腸系膜血流減少：缺血缺氧,短肽配方相比于整蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)，能夠減少創(chuàng)傷病人腹瀉的發(fā)生率。,腹瀉——腸內(nèi)營養(yǎng)不能耐受的處理,優(yōu)化腸內(nèi)營養(yǎng)輸注技術(shù),抗生素相關(guān)腹瀉,添加消化酶或消化液回輸,添加消化酶或消化液回輸,增加腸道血流灌注,糾正低蛋白血癥，減輕腸道水腫,更換腸內(nèi)營養(yǎng)制劑—預(yù)消化配方,,改進場內(nèi)營養(yǎng)耐受能做什么？,優(yōu)化輸注技術(shù),幽門后喂養(yǎng)（小腸喂養(yǎng)）,病因處理,監(jiān)測,適當(dāng)?shù)闹苿┖拖?酶補充,加熱器,控