1、三明市基本醫(yī)療保險參保人員三明市基本醫(yī)療保險參保人員異地安置住院申報核對表異地安置住院申報核對表姓名性別年齡單位安置地名稱安置地選擇醫(yī)院名稱此次就醫(yī)醫(yī)院名稱醫(yī)院級別病區(qū)床號住院號身份證號(或醫(yī)保號)電話入院診斷出院診斷經(jīng)核對確認左邊身份證件與住院患者一致。經(jīng)治醫(yī)生（或科主任）簽名年月日身份證復(fù)印件粘貼處經(jīng)治醫(yī)院醫(yī)保辦（醫(yī)務(wù)科）蓋章（壓左邊證件復(fù)印件）簽名：年月日參保地（或就醫(yī)地）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)醫(yī)療管理部門核查意見經(jīng)辦人：科負責(zé)人：年月

2、日說明1、本表一式一份，申報后留工作單位醫(yī)保經(jīng)辦人做為報銷依據(jù)。2、異地安置參保人員住院應(yīng)及時填寫好該核對表，否則醫(yī)保中心將不予受理該次住院醫(yī)療費用。3、須憑非營利性醫(yī)院的正式住院發(fā)票及匯總明細單予以審核報銷。（三明市醫(yī)療保障基金管理中心待遇科）三明市基本醫(yī)療保險參保人員三明市基本醫(yī)療保險參保人員異地安置住院申報核對表異地安置住院申報核對表姓名性別年齡單位安置地名稱安置地選擇醫(yī)院名稱此次就醫(yī)醫(yī)院名稱醫(yī)院級別病區(qū)床號住院號身份證號(或醫(yī)保

3、號)電話入院診斷出院診斷經(jīng)核對確認左邊身份證件與住院患者一致。經(jīng)治醫(yī)生（或科主任）簽名年月日身份證復(fù)印件粘貼處經(jīng)治醫(yī)院醫(yī)保辦（醫(yī)務(wù)科）蓋章（壓左邊證件復(fù)印件）簽名：年月日參保地（或就醫(yī)地）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)醫(yī)療管理部門核查意見經(jīng)辦人：科負責(zé)人：年月日說明1、本表一式一份，申報后留工作單位醫(yī)保經(jīng)辦人做為報銷依據(jù)。2、異地安置參保人員住院應(yīng)及時填寫好該核對表，否則醫(yī)保中心將不予受理該次住院醫(yī)療費用。3、須憑非營利性醫(yī)院的正式住院發(fā)票及匯總明細