1、重型顱腦損傷的治療原則、并發(fā)癥的診斷與處理原則,李偉,定義,顱腦損傷是因暴力直接或間接作用于頭部引起顱腦組織的損傷。根據(jù)格拉斯哥昏迷記分法確定:傷后昏迷6小時以上或再次昏迷者為重型顱腦損傷。,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn):顱腦損傷表現(xiàn)為意識障礙、頭痛、惡心、嘔吐、癲癇發(fā)作、肢體癱瘓、感覺障礙、失語及偏盲等。顱底骨折可出現(xiàn)腦脊液耳漏、鼻漏;腦干損傷出現(xiàn)意識障礙、呼吸循環(huán)障礙、去大腦強直，嚴(yán)重時發(fā)生腦疝危及生命。治療原則: 重型顱腦損傷以緊急

2、搶救、糾正休克、清創(chuàng)、抗感染及手術(shù)為主要治療原則。,分型,1、輕型 (1)傷后昏迷時間O～30分鐘； (2)有輕微頭痛、頭暈等自覺癥狀； (3)神經(jīng)系統(tǒng)和CSF檢查無明顯改變。主要包括單純性腦震蕩，可伴有或無顱骨骨折。2、中型 (1)傷后昏迷時間12小時以內(nèi)； (2)有輕微的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；,(3)體溫、呼吸、血壓、脈搏有輕微改變。主要包括輕度腦挫裂傷，伴有

3、或無顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血，無腦受壓者。3、重型(1)傷后昏迷12小時以上，意識障礙逐漸加重或再次出現(xiàn)昏迷；(2)有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；(3)體溫、呼吸、血壓、脈搏有明顯改變。主要包括廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫。4、特重型(1)腦原發(fā)損傷重，傷后昏迷深，有去大腦強直或伴有其他部位的臟器傷、休克等； (2)已有晚期腦疝，包括雙側(cè)瞳孔散大，生命體征嚴(yán)重紊亂或呼吸已近停止。,現(xiàn)場救治 顱腦損傷的病人

4、急救能否取得效果的關(guān)鍵，在于急救人員能否進(jìn)行正確和及時的現(xiàn)場搶救，急救人員應(yīng)在快速、簡潔地了解患者的受傷時間、地點、原因及過程后，立即對頭部和全身情況的迅速認(rèn)真的檢查，在綜合病史及初步檢查情況做出病情判斷后隨即開始現(xiàn)場急救?，F(xiàn)場急救的重點是呼吸與循環(huán)功能的支持，及時糾正傷后發(fā)生的呼吸暫停與維持血壓的穩(wěn)定?，F(xiàn)場急救順序為：1． 保持呼吸道通暢：急性顱腦損傷的病人由于多因出現(xiàn)意識障礙而失去主動清除分泌物的能力，可因嘔吐物或血液、腦脊液吸入

5、氣管造成呼吸困難，甚至窒息。故應(yīng)立即清除口、鼻腔的分泌物，調(diào)整頭位為側(cè)臥位或后仰，必要時就地氣管內(nèi)插管或氣管切開，以保持呼吸道的通暢，若呼吸停止或通氣不足，應(yīng)連接簡易呼吸器作輔助呼吸。,2． 制止活動性外出血：頭皮血運極豐富，單純頭皮裂傷有時即可引起致死性外出血，開放性顱腦損傷可累計頭皮的大小動脈，顱骨骨折可傷及顱內(nèi)靜脈竇，同時顱腦損傷往往合并有其他部位的復(fù)合傷均可造成大出血引起失血性休克，而導(dǎo)致循環(huán)功能衰竭。因此制止活動性外出血，維持

6、循環(huán)功能極為重要?，F(xiàn)場急救處理包括：1）對可見的較粗動脈的搏動性噴血可用止血鉗將血管夾閉。（2） 對頭皮裂傷的廣泛出血可用繃帶加壓包扎暫時減少出血。在條件不允許時，可用粗絲線將頭皮全層緊密縫合，到達(dá)醫(yī)院后需進(jìn)一步處理時再拆開。（3） 靜脈竇出血現(xiàn)場處理比較困難，在情況許可時最好使傷員頭高位或半坐位轉(zhuǎn)送到醫(yī)院再做進(jìn)一步處理。（4）對已暴露腦組織的開放性創(chuàng)面出血可用明膠海綿貼附再以干紗布覆蓋，包扎不宜過緊，以免加重腦組織損傷。[以上

7、（1）~（4）均加入錄象資料顯示具體過程],2． 維持有效的循環(huán)功能：單純顱腦損傷的病人很少出現(xiàn)休克，往往是因為合并其他臟器的損傷、骨折、頭皮裂傷等造成內(nèi)出血或外出血而致失血性休克引起循環(huán)功能衰竭。但在急性顱腦損傷時為防止加重腦水腫而不宜補充大量液體或生理鹽水，因此及時有效的制血，快速地輸血或血漿是防止休克，避免循環(huán)功能衰竭的最有效的方法。3． 局部創(chuàng)面的處理：以防止傷口再污染、預(yù)防感染、減少或制止出血為原則，可在簡單清除創(chuàng)面的異物后

8、用生理鹽水或涼開水沖洗后用無菌敷料覆蓋包扎，并及早應(yīng)用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素。4． 防止和處理腦疝：當(dāng)患者出現(xiàn)昏迷及瞳孔不等大，則是顱腦損傷嚴(yán)重的表現(xiàn)，瞳孔擴(kuò)大側(cè)通常是顱內(nèi)血腫側(cè)，應(yīng)靜推或快速靜脈點滴（15~30分鐘內(nèi)）20%甘露醇250毫升，同時用速尿40毫克靜推后立即轉(zhuǎn)送，并注意在用藥后患者意識和瞳孔的變化。,并發(fā)癥,1、腦疝：為最嚴(yán)重并發(fā)癥，處理：保持呼吸道通暢，給氧，盡快改善腦缺氧狀況，觀察神志、瞳孔及生命體征，監(jiān)測尿量，監(jiān)測顱

9、內(nèi)壓。2、肺部感染：呼吸困難或排痰障礙者，行氣管切開，必要時痰培養(yǎng)，合理使用抗生素3、中樞性高熱：物理降溫4、上消化道出血：留置胃管，觀察胃液，保護(hù)胃黏膜5、在出血：保持血壓，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，保持患者安靜狀態(tài)，防止躁動。,1、急救:(1)癥狀觀察及護(hù)理:首先了解病人受傷時間、原因、病情發(fā)展過程等。嚴(yán)密觀察病人生命體征及意識、瞳孔、肢體活動情況，特別應(yīng)注意病人有無休克、顱內(nèi)出血、腦疝、機(jī)體其它部位的合并癥。首先，迅速建立靜

10、脈通道，對腦疝病人立即靜脈滴注脫水藥;對疑有顱內(nèi)血腫的病人做好術(shù)前準(zhǔn)備工作。(2、)保持呼吸道通暢:顱腦損傷病人多伴有不同程度的意識障礙，故應(yīng)采取側(cè)臥位或平臥位，頭偏向一側(cè)，以利于呼吸道分泌物排出，防止嘔吐物誤吸引起窒息;舌后墜阻塞呼吸道時應(yīng)放置導(dǎo)氣管或用舌鉗將舌拉出，必要時可行氣管切開。(3)糾正休克:開放性顱腦損傷時引起失血性休克，應(yīng)使病人保持平臥、注意保暖、補充血容量。,(4)轉(zhuǎn)送病人:當(dāng)病人休克得到初步糾正，生命體征相對平穩(wěn)

11、后方可轉(zhuǎn)送;當(dāng)合并其它臟器損傷和骨折時，應(yīng)先初步處理合并癥再轉(zhuǎn)送，轉(zhuǎn)送中應(yīng)準(zhǔn)備好急救物品，并嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、意識、瞳孔、肢體活動、傷口情況，保持呼吸道通暢。2、一般處理:(1)臥位:術(shù)前術(shù)后均應(yīng)抬高床頭15--30度，以利靜脈回流，減輕腦水腫，有腦脊液鼻漏者，需半坐臥位;有腦脊液耳漏者，以頭偏向患側(cè)為宜，以便引流，防止腦脊液逆流造成顱內(nèi)感染。(2)預(yù)防顱內(nèi)感染:開放性顱腦損傷應(yīng)及時清創(chuàng)及常規(guī)應(yīng)用抗生素;有腦脊液耳、鼻漏者，要注意保

12、持耳、鼻孔及口腔的清潔，盡可能避免挖鼻孔、打噴噎和咳嗽，嚴(yán)禁阻塞，用水沖洗耳、鼻及經(jīng)鼻吸痰和插胃管，以免引起逆行感染，每日測體溫4次，密切觀察有無顱內(nèi)感染征象。,(3)高熱護(hù)理:感染或腦干損傷均可引起高熱，應(yīng)查明原因。體溫高時應(yīng)及時給予降溫，保持體溫在正?；蚪咏７秶鷥?nèi)?？刹捎盟幬锛拔锢斫禍貎煞N方法;對中樞性高熱多以物理降溫為主。如:酒精擦浴、冰袋降溫、冰毯，必要時進(jìn)行低溫冬眠療法。(4)加強基礎(chǔ)護(hù)理，防止并發(fā)癥的發(fā)生:對于昏迷病人

13、要注意保暖，定時拍背排痰，清理呼吸道，預(yù)防墜積性肺炎，按時給予翻身，保持床單清潔干燥，每日按摩骨突部位，做好皮膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡的發(fā)生。躁動病人謹(jǐn)慎使用鎮(zhèn)靜藥，應(yīng)由專人看護(hù)，給予適當(dāng)約束，防止墜床及意外發(fā)生。,(5)冬眠的護(hù)理:冬眠療法是采用冬眠藥物和物理降溫的方法使機(jī)體處于低溫狀態(tài)。廣泛腦挫裂傷，腦干、丘腦下部損傷伴有中樞性高熱者，采用此療法，以達(dá)到鎮(zhèn)靜、安眠、降低腦組織新陳代謝，提高腦組織對缺氧的耐受力，以保護(hù)受傷腦組織，減輕腦水腫。

14、常用藥物有冬眠Ⅰ號合劑。護(hù)理時應(yīng)注意:①遵醫(yī)囑選用適當(dāng)?shù)亩吆蟿参锷窠?jīng)受到充分阻滯，機(jī)體御寒反應(yīng)消除，病人進(jìn)入昏睡狀態(tài)后，再加用物理降溫措施。因為，如果沒有冬眠藥物的保護(hù)，36℃以下的低溫可使機(jī)體產(chǎn)生寒戰(zhàn)，從而增加機(jī)體耗氧，并消耗能量。降溫以肛溫32--34℃為宜，冬眠時間一般為3--5天。②病人房間應(yīng)保持安靜，光線較暗，室溫在18--20℃。有專人看護(hù)，并備好急救藥品和物品。病人應(yīng)平臥，搬動病人或翻身時，動作要輕柔、緩慢，以防止

15、發(fā)生體位性低血壓。③治療前觀察并詳細(xì)記錄病人的生命體征、意識、瞳孔等，以比較治療前后癥狀變化、治療期間嚴(yán)密觀察病情，特別是血壓和體溫的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時采取措施。,④冬眠藥物最好靜脈滴注，以便通過滴速的調(diào)節(jié)控制冬眠深度，使體溫穩(wěn)定在治療要求范圍內(nèi)。⑤保持呼吸道通暢，定時翻身、拍背，超聲霧化吸入，以防止肺炎的發(fā)生;仔細(xì)觀察皮膚及肢體末端的血液循環(huán)情況，并給予按摩以防止發(fā)生凍傷及褥瘡等并發(fā)癥。⑥停止冬眠治療時，應(yīng)首先停止物理降溫，再停用冬眠

16、藥物。停止冬眠后，病人體溫會自然升高，如因藥物蓄積使復(fù)溫困難時，可使用熱水袋等方法升高。(6)營養(yǎng)支持:顱腦外傷或術(shù)后采用靜脈輸液補充熱量，輸液總量一般不宜超過1500ml，以防止腦水腫的發(fā)生或發(fā)展。以后可根據(jù)病人的意識狀態(tài)和胃腸功能改為流食或鼻飼飲。(7)健康指導(dǎo):重型顱腦損傷病人昏迷時間較長，其護(hù)理是一個漫長的過程，且病情常有變化，因此護(hù)士要做到主動、細(xì)致、認(rèn)真、負(fù)責(zé)。要指導(dǎo)家屬掌握必要的護(hù)理知識，取得家屬的配合，促進(jìn)病人早日康