1、版號：32009.04.01中華人民共和國上海海事局制上海片區(qū)航運(yùn)公司安全管理體系審核申請表上海片區(qū)航運(yùn)公司安全管理體系審核申請表公司名稱：（中文）申請審核種類：公司名稱：（英文）注冊地址：（中文）公司IMO識別碼（國際）：注冊地址：（英文）公司電子郵箱：辦公地址：（中文）公司SMS岸基人數(shù)：公司SMS內(nèi)船員人數(shù)：公司體系內(nèi)船舶數(shù)量：郵政編碼：公司電話：公司傳真：法人代表姓名：總經(jīng)理姓名：總經(jīng)理聯(lián)系方式：指定人員姓名：指定人員固話：指定

2、人員手機(jī)：聯(lián)系人姓名：聯(lián)系人固話：聯(lián)系人手機(jī)：公司SMS內(nèi)機(jī)構(gòu)或部門（包括對領(lǐng)導(dǎo)層的簡述）最高管理層：岸基設(shè)置機(jī)構(gòu)：分支機(jī)構(gòu)：船名船舶種類總噸客位船旗船籍港船舶檢驗機(jī)構(gòu)代表船編號覆蓋船種簽發(fā)日期有效日期船舶數(shù)量發(fā)證機(jī)構(gòu)公司DOC情況審核種類開始日期結(jié)束日期文件NC數(shù)岸基NC數(shù)代表船NC數(shù)上次審核情況審核組成員：上次審核或體系運(yùn)行以來體系內(nèi)船舶發(fā)生重大事故及船舶滯留情況概述：（可另附頁）其他需要說明的情況：1.希望在至期間對公司進(jìn)行審核。

3、2.代表船情況：3.其他情況：根據(jù)《國際船舶安全營運(yùn)和防止污染管理規(guī)則》和或《中華人民共和國船舶安全營運(yùn)和防止污染管理規(guī)則》（試行）的要求，我代表本公司，申請對我司安全管理體系進(jìn)行審核。我承諾提供審核便利并按規(guī)定支付因公司及船舶審核發(fā)生的相關(guān)費用。負(fù)責(zé)人簽名：日期：公司印章：說明：1、公司名稱、注冊地址：以《企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》為準(zhǔn)。2、申請審核種類：國際、國內(nèi)以“&”區(qū)分，不同船種以“”區(qū)分，審核種類包括初次審核、年度審核、換證審核、臨

4、時審核、跟蹤審核。如“其他貨船初次散貨船年度&其他貨船年度油船換證”。版號：32009.04.01中華人民共和國上海海事局制附錄：需要遞交的審核申請材料清單，（請?zhí)峁┥暾埐牧蠒嫖臋n、電子文檔）：公司公司DOCDOC申請申請船舶船舶SMCSMC申請申請上海片區(qū)航運(yùn)公司安全管理體系審核申請表、船舶清單船舶SMS審核申請表、船舶清單安全管理手冊與該船有關(guān)的安全管理體系文件總清單安全管理體系文件總清單安全管理體系在船運(yùn)行以來的有效性評價報告公

5、司SMS有效性評價報告或管理復(fù)查報告公司取得的適用該船種的有效DOC的證明船舶管理協(xié)議（如有代管船）船舶管理協(xié)議（如是代管船舶）獨立法人資格證明（如營業(yè)執(zhí)照、水路運(yùn)輸許可證、水路運(yùn)輸服務(wù)許可證、國際海運(yùn)輔助業(yè)經(jīng)營資質(zhì)登記證書）所有權(quán)證書、國籍證書、最低配員證書、船舶檢驗證書初次審核初次審核上海片區(qū)航運(yùn)公司安全管理體系審核申請表、船舶清單船舶SMS審核申請表、船舶清單公司SMS有效性評價報告或管理復(fù)查報告安全管理體系在船運(yùn)行以來的有效性評

6、價報告上次審核以來SMS變化情況的說明（包括體系文件的修改和體系組織機(jī)構(gòu)、主要人員的變化）相關(guān)體系文件的修改情況說明船舶管理協(xié)議（如有自上次審核以來新增的代管船）船舶管理協(xié)議（如是代管船舶）所有權(quán)證書、國籍證書、最低配員證書、船舶檢驗證書年度審核中間審核上海片區(qū)航運(yùn)公司安全管理體系審核申請表、船舶清單船舶SMS審核申請表、船舶清單安全管理手冊與該船有關(guān)的安全管理體系文件總清單安全管理體系文件總清單相關(guān)體系文件的修改情況說明公司SMS有效

7、性評價報告或管理復(fù)查報告安全管理體系在船運(yùn)行以來的有效性評價報告船舶管理協(xié)議（如有代管船舶）船舶管理協(xié)議（如是代管船舶）上次審核以來SMS變化情況的說明（包括體系文件的修改和體系組織機(jī)構(gòu)、主要人員的變化）所有權(quán)證書、國籍證書、最低配員證書、船舶檢驗證書換證審核換證審核上海片區(qū)航運(yùn)公司安全管理體系審核申請表、船舶清單船舶SMS審核申請表、船舶清單安全管理手冊與該船有關(guān)的安全管理體系文件總清單安全管理體系文件總清單公司取得的適用該船種的有效