1、醫(yī)師績效獎金的量化評估標準,醫(yī)師費(PF)應該多少?,美國－總醫(yī)療支出的19%加拿大－總醫(yī)療支出的16%法國－總醫(yī)療支出的12%德國－總醫(yī)療支出的17%臺灣－總醫(yī)療支出的20%~25%,?%,,,參考哈佛大學研究相對價值比率RBRVS（Resource- based relative value scale) 通過比較醫(yī)生服務中投入的各類資源要素成本的高低來計算每次服 務的相對值，并結(jié)合服務量和服務費用總預算，算出每項

2、診療(收 費)服務項目的醫(yī)師勞務費。此系統(tǒng)于1992年初在美國試行后，因其在對醫(yī)生的支付方面不依據(jù) 市場價格，可以說是以投入成本為基礎而規(guī)定的診療行為的各自單價， 故成為美國抑制醫(yī)療費用上漲的一個舉措之一。進行每一個醫(yī)療項目的成本分析。指「能表達醫(yī)師投入資源和技術(shù)力的一個相對關(guān)系值」。建立臨床人員的績效獎金量化評估標準，落實到每一個診療項目。完全體現(xiàn)將績效獎金與臨床人員工作量結(jié)合。,以RBRVS為醫(yī)師勞務費設

3、計基準,美國研究RBRVS原因,控制：醫(yī)療費用持續(xù)上漲：1975 ~1985 GNP上漲7%。醫(yī)師費上漲15%。公平：重視人性醫(yī)療，重新分配資源。 正義：非必要的醫(yī)療服務太多。,,研究RBRVS希望解決之問題,建立一套可以跨科系使用的相對值表。建立醫(yī)療處置及手術(shù)治療的標準程序。,,RBRVS的評估項目及內(nèi)容,醫(yī)師工作(physican work)54%：反應醫(yī)師提供某項醫(yī)療服務時，所耗費的時間與努力的強度。執(zhí)業(yè)成本(practi

4、ce expense)41%：諸如辦公室租金，薪資、設備及事務用品等成本。醫(yī)療糾紛(malpractice)5%：系指醫(yī)師的醫(yī)療糾紛保險費。,,RBRVS介紹,,RBRVS介紹,,相對價值比率點數(shù)及單項金額一覽表 每點金額,,以RBRVS做為績效點數(shù)參考值,,以RBRVS做為績效點數(shù)參考值,,醫(yī)師工作量貢獻計算原則,必須為醫(yī)師親自操作的項目藥品、材料完全排除。技術(shù)、責任、風險要求高，其分配比率亦高。如手術(shù)、介入。

5、以判讀、指導輔助為主的項目，其分配比率相對較低。如檢查、檢驗、放療?；ㄙM時間多者，分配比率高；反之則分配比率低；前者如血管造影，后者如胸部攝片。使用設備貴，人員多者，分配比率低；設備便宜，人員少者，分配比率較高。前者如CT，后者如心電圖、腦電圖。,門、急診掛號費：50%(100%作為全院統(tǒng)一補貼政策標準)門診、急診、住院診察費：100%(300%)手術(shù)費:20%~25%（不含材料費）醫(yī)師所做具侵襲性之處置: 15%~20%

6、（如：15%心導管、穿刺）麻醉費:全身(椎管、 硬膜)麻醉:16%醫(yī)師所做非具侵襲性之處置: 12%~15%（如換藥、激光治療、康復治療）由醫(yī)師或技術(shù)員操作須醫(yī)師判讀之評鑒: 30% (如:智能評鑒)醫(yī)師所做具侵襲性之檢查: 15%~18% （如：內(nèi)視鏡）,醫(yī)師勞務貢獻費設計比例(一),醫(yī)師所做非具侵襲性之檢查提成:12% （如：B超、聽視力檢查）順產(chǎn)診斷監(jiān)督費:10%Ｘ光科總提成率:(醫(yī)師操作與報告費)一般X光片報告

7、費:10%ＣＴ、MRI報告費:12%特殊檢查(造影、顯像)操作報告費:16%~25%血液透析提成率:10%心電圖操作與報告費提成:12%病理檢查報告：20%(一般)、 50% (尸檢)放療治療：12% (放療)檢查、檢驗order（包括Ｘ光）： 5%,將成本控制設計在費用發(fā)生前,,醫(yī)師勞務貢獻費設計比例(二),,,,,,以RBRVS 進行醫(yī)療項目的貢獻評估,,每一個臨床醫(yī)療項目,醫(yī)院投入成本,臨床人員勞務貢獻（價值）,

8、歸屬醫(yī)院,工作量績效評估,醫(yī)師績效獎金計算步驟,醫(yī)師組績效獎金計算公式:,=醫(yī)療項目*數(shù)量*醫(yī)師貢獻率,醫(yī)師組績效獎金=,醫(yī)師組工作量收入,醫(yī)師組可控成本,-,醫(yī)師組工作量收入,醫(yī)師組可控成本,=醫(yī)療變動成本（基本工作量基準）,績效制度中計入成本扣除項目,,實施整合性的醫(yī)院績效管理,,,,核算,考核,分配,績效管理,醫(yī)師獎金考核與分配原則,醫(yī)師工作量 （實施一次分配）,職稱、教研、質(zhì)量考核 （實施二次分配）,,,合并

9、個人所得獎金,,(70%),(30%),醫(yī)師獎金分配步驟與原則-工作量部分,門診獎金 統(tǒng)計醫(yī)師個人門診工作量,,,合并個人所得獎金,,病房獎金 組(科)內(nèi)分配,手術(shù)獎金 統(tǒng)計醫(yī)師個人手術(shù)工作量,醫(yī)師職稱、教研、質(zhì)量考核標準,職稱考核(10%)行政工作考核(10%)教研考核(5%)臨床工作質(zhì)量考核(65%)病程病歷紀錄(30%)診斷質(zhì)量(10%)服務質(zhì)量(10%)感染管制(15%)科主任綜合考評(10%),,

10、例：骨科兩位醫(yī)師的獎金構(gòu)成,獎金差別的原因： 門診工作量相差3倍，手術(shù)工作量相差2.5倍,手術(shù)病人的差別也導致病房獎金相差2倍。 找出獎金差別的源頭，職工也就找到自身工作上的差距，明白了以后工作的方向。,醫(yī)師科室獎金質(zhì)量考核標準范例(一),醫(yī)師科室獎金質(zhì)量考核標準范例(二),不同績效制度的管理重點差異,多收多得（以醫(yī)療為中心）,,全成本核算,,指標因素一：收入,指標因素二：成本,,,結(jié)余提成,績效目標,醫(yī)師工

11、作獎金制度,,指標因素一：工作服務總量,指標因素二：工作難度和風險系數(shù),,,工作量獎金,績效目標,鼓勵創(chuàng)新和多勞多得（以病患為中心）,,科室獎金總額＝（科室全收入－科室全成本）×α％,,差異:1.建立統(tǒng)一客觀基準，避免不斷調(diào)整各科提撥率，使各科室實際獎金效益更具 比較性。(過去:提成比例×k值，不同科室標準不一)2.獎金來源100%直接歸屬醫(yī)師貢獻與控管力度、獎金直觀效果強。3.區(qū)分不同工作難度與風險系數(shù)

12、。4.過去強調(diào)”控制”、新制強調(diào)”激勵”。,科室獎金總額＝（科室工作量收入－科室可控成本）,護理人員績效獎金計算辦法,護理績效獎金的考慮因素,設計原則:區(qū)分出護理實際貢獻項目與收入?？紤]不同科別護理風險系數(shù)關(guān)系:以標準護理時數(shù)進行床日單價計算。以護理費與護理治療收入反映科室病患嚴重度貢獻。落實護理工作量照護基準以照護床日數(shù)(病人數(shù))進行獎金計算?？鄢o理作業(yè)成本，共同促成醫(yī)護合作節(jié)省成本。,病房護理獎金計算公式,病房護理

13、獎金計算=床日照護單價*(床日數(shù)+入院人數(shù)*3+出院人數(shù)*3）-病房護理科室可控成本,床日照護單價(疾病嚴重度)實際照顧床日數(shù)(病人數(shù))病房護理科室可控成本(人力與耗材節(jié)省),護理床日單價的訂定原則,依護理時數(shù)(嚴重度)依護理人員與病床數(shù)比例依護理貢獻收入(科室護理費+護理治療費),科室護理床日單價=(科室護理費+護理治療費)/(8/護理時數(shù)*部門護理人數(shù)*22天),護理科室邊際貢獻與生產(chǎn)力系數(shù)比較表,護理時數(shù)參照表,護理時

14、數(shù)的計算來源,說明:1.依據(jù)國際護理機構(gòu)研究與統(tǒng)計結(jié)果。2019年5月30日出版的第346期《新英格蘭醫(yī)學雜志》上刊登了一篇題為《醫(yī)院護士人力配置水平和醫(yī)療質(zhì)量》的論文。這篇論文以先進的統(tǒng)計學方法研究了醫(yī)院中各類護理人員所提供的護理工作量與病人安全、病人轉(zhuǎn)歸之間的相關(guān)性，以詳實的數(shù)據(jù)證明了直接護理時數(shù)及注冊護士比例與病人的住院日、與醫(yī)療護理質(zhì)量的高低均相關(guān)。Ozgan, H.,&Ozen,E.G,(2019).A Nati

15、onal Study of Efficiency For Dialysis Centers: An Examination of Market Competition and Facility Characteristics for Production of Multiple Dialysis Outputs. Health Services Research, 37(3),711-732.2019年05月10日衛(wèi)生部網(wǎng)站肯定同一篇

16、文獻的價值: 2.參考國內(nèi)各醫(yī)院研究報告進行修改。(針對國內(nèi)三級醫(yī)院差異進行修改，包括:北京協(xié)和醫(yī)院、四川大學華西醫(yī)院等等）,,工時測定的方法和步驟,? 確定被測定者 ? 列出所測定項目的全部操作步 驟和環(huán)節(jié) ? 測定工時 ? 測定平均工時值,項次 護理活動 全院 （共73個病房） 平均每病人

17、 平均工時 標準差 每日頻率 每天發(fā)生之頻率1 入院護理 39.23 20.92 187.18 0.08222 出院護理

18、 30.30 17.20 174.78 0.07713 轉(zhuǎn)床護理 19.04 16.23 197.74 0.11034 體溫脈搏呼吸測量法

19、 2.87 1.13 8065.54 3.88725 血壓測量法 2.00 0.90 7129.09 3.57196 意識程度及瞳孔測量 2.05 3.33

20、 683.26 0.52437 呼吸音、腸蠕動聲及膚色評估法 2.53 2.37 426.65 0.30108 體重、腹圍、肌肉寬度測量法 2.37 7.51 355.62 0.17439 臥床病人磅秤使用法

21、 12.34 11.14 47.64 0.034510 鋪床法 6.90 4.06 1057.48 0.513411 床上護架、氣圈應用法 3.12 4.

22、60 38.90 0.016712 特別口腔護理 5.13 5.62 291.66 0.1595,,,,護理活動之護理時數(shù)調(diào)查—范例,護理工時調(diào)查—大陸醫(yī)院范例一,每名病人每日直接護理時數(shù)l級243 min，2級85 min，3級39 min，特殊111min,

23、護理工時調(diào)查—大陸醫(yī)院范例二,,護理工時調(diào)查—北京協(xié)和醫(yī)院,護理獎金考核分配,職稱考核(10%)行政工作考核(10%)教研考核(5%)臨床工作質(zhì)量考核(65%)工作班次(35%)工作質(zhì)量(30%)護理長綜合考評(10%),,護理單元二次分配,崗位獎金 統(tǒng)計護士所在崗位的系數(shù),,,合并個人所得獎金,,質(zhì)量獎金 統(tǒng)計護士個人工作質(zhì)量系數(shù),班次獎金 統(tǒng)計護士所在班次系數(shù),以護理質(zhì)量、出院者人均費用、病人滿意度等指標為每月考

24、核指標，當月兌現(xiàn)獎懲。,——班次系數(shù)：白班 ＝0.3大夜班 ＝1小夜班 ＝0.6兩頭班 ＝0.6,——崗位系數(shù)：   責任制護理、辦公班、夜班主班、護士長崗位＝1分 班輔班、輔助護理、 8—4班、治療班、二頭班等輔助班＝0.7,醫(yī)技人員獎金計算公式,績效費率與件數(shù)單價的設定—邊際貢獻率分析,邊際貢獻又稱邊際收益（Marginal Income） 以醫(yī)務收入減除變動

25、成本及費用而得，用以收回固定成本 并計算當期損益。因化成比率關(guān)系，基準點相同，有利于各檢查項目間之比較。,非病房護理與醫(yī)技科室—工作績效(KPI)指標,※非病房護理類績效獎金公式= (科室收入-耗材成本)*績效費率+工作指標(KPI)* 件數(shù)單價-科室人員工資※獎金設計同時考核效益、生產(chǎn)力、基本工作量因素:A.效益:(科室收入-耗材成本)*績效費率B.生產(chǎn)力:以各部門KPI指標，作為績效工作量計算指C.基本

26、工作量:科室人員基本工資,技術(shù)人員工作量核算范例：1）放射科：普透、X線拍片、攝片、胃腸、乳腺鉬靶、牙全景片、 DSA、MR、CT、造影等依據(jù)不同成本與技術(shù)風險按件提撥。2）檢驗中心：生化、臨檢、體液、急診、微生物、免疫、發(fā)光免疫、 PCR依據(jù)不同成本與技術(shù)風險按件提撥。3）病理科：病理切片、涂片、冰凍活檢、免疫、特殊染色依據(jù)不同成 本與技術(shù)風險按件提撥。4）

27、內(nèi)鏡中心：內(nèi)鏡（胃鏡、腸鏡）按每人次提撥。5）放療機房：按放療治療每人數(shù)提撥。6）藥劑科：按一般處方、住院麻醉及精神處方與藥品品項提撥。,醫(yī)技人員績效核算設定—依據(jù)項目,工作量核算績效的實施指導原則,（1）、規(guī)范收入行為，按照執(zhí)行收費標準。（2）、藥品、材料收入不作為科室收入， 鼓勵人員回 歸臨床工作本質(zhì)。（3）、鼓勵科室加強以技術(shù)性勞動含量為主的收入結(jié)構(gòu) 調(diào)整。（4）、鼓勵新技術(shù)、新項目

28、的加快應用。 (5)、鼓勵科室控制材料與成本支出，結(jié)余費用100%轉(zhuǎn) 嫁為科室獎金。,,,,,,,,,,,工作量績效獎金,按崗取酬,按工作量取酬,按工作業(yè)績?nèi)〕?按勞務分配按效率分配按質(zhì)量分配,落實個人(職務)工作量績效考核,以職務與工作指針實施績效考核,來自溫總理的贊許與肯定 溫總理對我院的績效考核方法給與充分肯定，并要求人保部部長予以重視和推廣,“過去平均分配，即使再多，也不起作用。所以有的

29、人理解是不正確的，認為績效工資就是漲工資。固然是要漲工資，但不是簡單的漲，它是通過一種激勵機制使醫(yī)護人員得到應有的報酬。這項工作難度很大，不是那么容易做好的。您們建立了很好的標準，按四句話來講：品質(zhì)、安全、便捷、權(quán)威。所謂的權(quán)威就是指水平?！?,,,,實施工作量績效獎理制度后收入統(tǒng)計表,績效獎金制度改革前后的差異比較(一),,取得效益與推廣-出自醫(yī)院科研報告,52,2019年已實現(xiàn)新增產(chǎn)值94，047，374元。,本研究1.2019

30、年度門急診人數(shù)同期增長8.52%；出院病人數(shù)增長10.38%；手術(shù)臺次增長30.29%。2.病床使用率提高10.31%；實際占用總床日增長10.45%3.2019年度醫(yī)療總收入較同期增長25.66%。其中檢查收入增長33.93%，治療收入增長27.92%，手術(shù)收入增長15.04%，化驗收入增長30.25%。4.在業(yè)務量增長的前提下，2019年度低值易耗品較同期卻下降31.51%，低值易耗品占總收入比例較同期下降45.50%。,實施

31、過程中須同時注意的幾方面問題,1、注重客觀性和可操作性。對績效指標的設定和取值做到真實有據(jù)。2、注重及時溝通調(diào)整。與科室和職工進行溝通，發(fā)現(xiàn)問題及時調(diào)整。3、注重過程公開與公平?？荚u方案的制定與實施過程中，都保證信息的公開透明，讓職工明確考評目的，查找自身差距，進行改進提高。4.同時監(jiān)管部分偏差行為，同步實施費用管理考核手段。例:設定監(jiān)督費用上限，病患人均費用，病人滿意度..等等手段。,醫(yī)院范例-社會效益顯著提高,醫(yī)院范例-取得的

32、成效,1.工作理念發(fā)生變化。 原成本核算時期以收入為導向的思想有了較大的改變，轉(zhuǎn)變?yōu)橐怨ぷ髁?、服務質(zhì)量和病人滿意度為工作重點，醫(yī)患關(guān)系趨向融洽，也體現(xiàn)醫(yī)院的公益性。2.職工的積極性、創(chuàng)造性得到提升。 　醫(yī)師、護理人員不斷創(chuàng)新工作，具有國內(nèi)先進水平的新技術(shù)不斷應用到臨床中，醫(yī)療手段的多樣化也提高了病人的滿意度。3.臨床人員基本實現(xiàn)同工同酬 全院臨床人員的績效獎金實行二次分配，一視同仁，按照工作

33、崗位、業(yè)績、質(zhì)量、滿意度來分配績效獎金。合同制員工與正式職工之間只有工資上的差別，在獎金方面沒有差別。4.工作效率大幅提高 通過使用績效軟件系統(tǒng)的使用，減輕了工作量，同時減少人為因素影響。醫(yī)院管理人員的工作能力、管理水平也得到鍛煉和提高。,實施工作量獎金制度,醫(yī)院收益的快速提升由醫(yī)院投資帶來的醫(yī)院效益的確保(固定資產(chǎn), 藥品)將科室成本控管設計在費用發(fā)生前醫(yī)療人員獎金從掛鉤(獎金與科室收入)走向脫鉤(獎金與 工

34、作量)，完全符合衛(wèi)生部規(guī)范。績效激勵目標更明確，獎金效果更易體現(xiàn)工作積極性。獎金從多收多得走向多勞多得，甚至優(yōu)勞優(yōu)得。透過工作量價值與分配，同實體現(xiàn)收入、風險、技術(shù)、 質(zhì)量等面向價值。,績效系統(tǒng)差別比較,績效系統(tǒng)差別比較,醫(yī)院成本管控制度,核算≠管理,成本核算的誤區(qū),成本核算的目的？,資源規(guī)劃作業(yè)改善績效管理表達成果,,,目前大陸醫(yī)院常見的管理會計缺失,只有財務會計統(tǒng)計，缺乏管理會計手段,,財務核算與管理核算之比較,歷史

35、VS未來原則VS需求強制VS彈性精確VS速度總體VS個體,醫(yī)院成本管理的手段與步驟,,分析責任中心制度,介入落實管理手段,管制設定管制基準,標準建立標準成本,,建立醫(yī)院責任中心制度,,將醫(yī)院經(jīng)營責任細分到各科室(成本中心編碼),關(guān)鍵成本控管(建立目標管理),成本分析(可控成本差異比較、查詢),建立合理收支原則(成本分攤、歸屬),,劃分全院責任中心,以該部門是否產(chǎn)生收入為標準，將醫(yī)院各科室進行分類，區(qū)分出「收益中心

36、」和「成本中心」。 收益中心：65個部門 成本中心：116個部門成本中心編碥原則： 第一碼：事業(yè)別，1-院區(qū)。 第二碼：部別，1-行政、2-委員會、 3-協(xié)作中心、4-往來單位、5-內(nèi)科、6-外科、7-骨科、8-婦產(chǎn)科、 9-其他部門、A-其他科部、B-醫(yī)技、C-護理、D-其他。 第三碼：科別，使用編碼為0 – Z。 第四碼：組

37、別，使用編碼為0-Z。 第五碼：室、醫(yī)師分組別，使用編碼0-Z。,11322 住院收費組,,,,,,醫(yī)院成本管理流程,建立醫(yī)院分科成本(責任中心)制度,費用中心,利潤中心,費用預算,編制管理,,,,標準成本,收入預算,創(chuàng)造利潤、提高效益,減少支出、提高效率,,醫(yī)院核心科別分析--BCG模型,明星科,金?？?看門狗,問題科,集中管理資源解決重點問題,投入醫(yī)療資源協(xié)助科室發(fā)展,醫(yī)院核心價值科室,維持基本規(guī)模

38、避免資源浪費,經(jīng)營策略的選擇,組織類型 勇于嘗試/見風轉(zhuǎn)舵/半推半就/抵死不從競爭位置 絕對優(yōu)勢/強勢/有利/弱勢策略選擇 競爭/合作/附庸/協(xié)調(diào)/放棄,,分析醫(yī)院成本結(jié)構(gòu)找出主要成本項目區(qū)分可控成本與不可控成本不可控成本:以合理分攤手段落實分科成本可控成本:以直觀的管理基準進行控管設置可控成本管控手段直接管控法:如直接扣除科室獎金預算管控法:如維修費用預算、支出定額預算比例管控法:如藥品比例上限收支

39、差異法:如耗用與收入差異分析標準次數(shù)法:如試劑標準使用次數(shù)混合法建立計算機信息監(jiān)控,醫(yī)院成本控制流程,,醫(yī)院主要成本分類與管控要點,藥品成本管控： ※實際收支消耗控管，即醫(yī)院根據(jù)實際收支，給于一定損耗容許值 后，依據(jù)實際消耗進行采購。 ※實施源頭手段管控并針對醫(yī)院訂定的科室藥品比例進行比例管控。工資獎金管控： ※工作量（工作強度和工作風險）和重要考核指標（KPI）結(jié)合可控成 本的獎金管理分配。

40、并以工作量+重點質(zhì)量考核計算和分配管理。維修成本管控： ※預算管控法。透過設置科室購置成本、年限、設備收入等費用管 控目標(即彈性預算管控),例如在相同設備使用率下，以同期的 年限遞減維修費用的85%-90%作為今年的目標值, 加以管控。材料成本管控： ※以分系統(tǒng)、分類、分項，采實際收支消耗與直接管控、預算管控 法、標準次數(shù)等同時進行管理。,醫(yī)院變動與固定成本控管手段,材料費管控手段一,A.

41、針對器械, 衛(wèi)材, 低值, 后勤物資管制: 分系統(tǒng):低值、高值 分 類:收費、不收費 分 項:可計量、不可計量B.由系統(tǒng)自行依據(jù)上述分系統(tǒng)、分類、分項運算出各品項的管理稽核報表進行監(jiān)管。C.高值耗材實施強制管制。,材料費管控手段二,具體管控如下:a.計價計量： 材料可計數(shù)，且可向病人收費，例如“材料費”,“手術(shù)材料”等。 此類需采用材料領(lǐng)用數(shù)量和金額對比耗用之收支差異管控。b.計價不計量：

42、 材料可向病人收費，但每次使用的精確數(shù)量不易統(tǒng)計。如：滌綸編織 線，手術(shù)線，縫合線，尼龍線等。此類需采用標準用量與金額收支差異管控。c.不計價計量： 材料不向病人收費（通常包含在其它收費項目中），但材料每次可以精 確計數(shù)。如X光球管，CT球管，檢驗試劑等。此類一般采用設訂使用直接 扣除與標準次數(shù)管控。d.不計價不計量： 材料不向病人收費，且材料每次使用的精確數(shù)不易統(tǒng)計。如棉花等低值 易耗材料，辦公耗材，采用

43、直接扣除與支出預算比例管控。,醫(yī)務材料標準用量設定-處置耗材管理,留置導尿(大人)治療費 ×12 Way F oley 16Fr ×1尿袋 ×1塑料空針10cc ×1 皮下肌肉注射治療費 ×1塑料空針5cc ×1靜脈輸液(大人)IC