1、醫(yī)學(xué)生心電圖知識(shí)競(jìng)賽,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院劉桂芝,,醫(yī)學(xué)生心電圖知識(shí)競(jìng)賽,心電圖的發(fā)展史：心電的發(fā)現(xiàn)—心電的體表記錄—心電圖機(jī)的發(fā)明心電圖定義及臨床應(yīng)用范圍心臟除極復(fù)極四項(xiàng)原則導(dǎo)聯(lián)定義、導(dǎo)聯(lián)體系的發(fā)展過(guò)程常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)體系構(gòu)成心電圖的四波四段心電各波段名稱(chēng)及其意義,,,,,,,,1,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,醫(yī)學(xué)生心電圖知識(shí)競(jìng)賽,心房肥大和心室肥厚 心肌缺血與ST-T改變 心肌梗死 藥物及電解質(zhì) 異常的心電圖表現(xiàn),

2、1,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,一、心房與心室肥大心電圖表現(xiàn),心肌纖維增粗、截面積增大→除極電壓增高室壁增厚、心腔擴(kuò)大、心肌細(xì)胞變性致傳導(dǎo)低下→激動(dòng)時(shí)程延長(zhǎng)室壁肥厚、勞損、相對(duì)供血不足→復(fù)極順序改變,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,一、心房與心室肥大心電圖表現(xiàn),心房肥大（ Atrial Hypertrophy ） 右心房肥大 左心房肥大 雙房肥大 心室肥大（Ventricular Hypertrophy

3、 ） 左室肥大 右室肥大 雙室肥大,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,一、心房與心室肥大心電圖表現(xiàn),,,,,,30ms,20ms,30~80ms,右,左右,左,一、心房與心室肥大心電圖表現(xiàn),1. 右心房肥大P波高尖， 振幅 ≥ 0.25 mV，“肺型P波”V1導(dǎo)聯(lián)P波直立，振幅 ≥ 0.15 mV，雙向時(shí)，振幅的絕對(duì)值≥ 0.20 mVP電軸右偏，+ 75 ~ + 90 度P波時(shí)間正

4、常 < 0.12 s,右房大,正常,,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,房室肥大、心肌梗死、心肌缺血藥物及電解質(zhì)異常的心電圖表現(xiàn),,右心房肥大,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,一、心房與心室肥大心電圖表現(xiàn),,一、心房與心室肥大心電圖表現(xiàn),2. 左心房肥大P波增寬 ≥ 0.12 秒 P波多雙峰，峰間距 ＞ 0.04 秒 “二尖瓣型P波”V1導(dǎo)聯(lián)P波雙向，終末負(fù)向部分明顯增寬 P波終末電勢(shì) (Ptfv1)絕對(duì)值 ≥ 0.04

5、 mm.s,,,一、心房與心室肥大心電圖表現(xiàn),,,一、心房與心室肥大心電圖表現(xiàn),一、心房與心室肥大心電圖表現(xiàn),3. 雙側(cè)心房肥大P波增高振幅 ≥ 0.25 mV；P波增寬時(shí)間 ≥ 0.12 秒 （Ⅱ、Ⅲ、 aVF）V1導(dǎo)聯(lián)P波雙向，起始部高尖，振幅≥ 0.15 mV，終末部寬深， Ptfv1絕對(duì)值 ≥ 0.04 mm.s,Ⅱ,V1,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,房室肥大、心肌梗死、心肌缺血藥物及電解質(zhì)異常的心電圖表現(xiàn),44,,,4. 左心

6、室肥大左室高電壓（主要診斷指標(biāo)） （1）Rv5 > 2.5 mV （2）Rv5 + Sv1 > 3.5 mV（女）或4.0 mV(男） （3）RaVL > 1.2 mV（橫位心） （4）RaVF > 2.0 mV（垂位心） (5) RⅠ > 1.5 mV, RⅠ+SⅢ > 2.5 mV QRS時(shí)間輕度延長(zhǎng) ≤ 0.11 s 心電軸輕度左偏 &l

7、t; -30 度（橫位心） 繼發(fā)性ST-T改變,一、心房與心室肥大心電圖表現(xiàn),鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,44,一、心房與心室肥大心電圖表現(xiàn),鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,一、心房與心室肥大心電圖表現(xiàn),44,一、心房與心室肥大心電圖表現(xiàn),5. 右心室肥大QRS波群形態(tài)及電壓的改變： （1）avR導(dǎo)聯(lián)R/Q ≥ 1 （2）V1導(dǎo)聯(lián)呈Rs或qR形,R/S ≥1,V5導(dǎo)聯(lián) R/S ≤1 （3）全胸導(dǎo)聯(lián)R/S ≤ 1 （4）RV1 + S

8、V5 ≥ 1.2 mV （5）RV1 > 1.0 mV；RaVR > 0.5 mV心電軸右偏 ≥ +110度繼發(fā)性ST-T改變,一、心房與心室肥大心電圖表現(xiàn),一、心房與心室肥大心電圖表現(xiàn),一、心房與心室肥大心電圖表現(xiàn),,6. 雙側(cè)心室肥大大致正常心電圖單側(cè)心室肥大心電圖雙側(cè)心室肥大心電圖,一、心房與心室肥大心電圖表現(xiàn),一、心房與心室肥大心電圖表現(xiàn),二、心肌缺血與ST-T改變,心肌缺血影響心室肌復(fù)極，出現(xiàn) S

9、T-T 異常 ST-T改變還可見(jiàn)于 其他器質(zhì)性心臟病 心肌梗死 電解質(zhì)紊亂及藥物的影響 正常人 所以： 在心肌缺血心電圖判斷時(shí) 一定要結(jié)合臨床，強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)改變,,1. 缺血型心電圖改變：T波異常： 在QRS主波向上導(dǎo)聯(lián)T波低平 、雙相、倒置，偶為T(mén)波對(duì) 稱(chēng)高聳。對(duì)稱(chēng)性T波倒置或 高聳價(jià)值較大,二、心肌缺血與ST-T改變,心內(nèi)膜下心

10、肌缺血時(shí)T波改變,二、心肌缺血與ST-T改變,心外膜下心肌缺血時(shí)T波改變,二、心肌缺血與ST-T改變,心外膜下心肌缺血時(shí)T波改變,,二、心肌缺血與ST-T改變,,2.損傷型心電圖改變ST段下移：一般為水平或下斜型， 下移≥ 0.05 mV ST段抬高：多為一過(guò)性 ST向量指向損傷區(qū)： 內(nèi)膜下?lián)p傷ST段壓低 外膜下?lián)p傷ST段抬高,二、心肌缺血與ST-T改變,,,

11、二、心肌缺血與ST-T改變,二、心肌缺血與ST-T改變,冠狀動(dòng)脈供血不足心電圖表現(xiàn): 缺血區(qū)相關(guān)導(dǎo)聯(lián) ST-T 異常急性冠狀動(dòng)脈供血不足 1. 典型心絞痛（多與心肌耗氧量增加有關(guān)） 2. 變異性心絞痛(短暫冠狀動(dòng)脈痙攣) 慢性冠狀動(dòng)脈供血不足,二、心肌缺血與ST-T改變,急性冠狀動(dòng)脈供血不足 1.典型心絞痛心電圖特征 發(fā)作時(shí)： ST段水平或下斜型壓低≥0.05mV

12、 T波低平、雙向或倒置 發(fā)作后：恢復(fù)正常,二、心肌缺血與ST-T改變,典型心絞痛發(fā)作時(shí)ST-T變化,二、心肌缺血與ST-T改變,急性冠狀動(dòng)脈供血不足 2.變異型心絞痛心電圖特征 暫時(shí)性ST段抬高 高聳T波 對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段下移,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,二、心肌缺血與ST-T改變,44,二、心肌缺血與ST-T改變,慢性冠狀動(dòng)脈供血不足心電圖特征

13、持久性ST段壓低、T波低平或倒置,三、心肌梗死心電圖,心電圖對(duì)心肌梗死的診斷定性：壞死性改變 病理性Q波 定位：病理性Q波出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián) 定期：ST-T演變規(guī)律,,三、心肌梗死心電圖,1. 心肌梗死心電圖表現(xiàn)缺血性改變 T波倒置或高聳，“冠狀T” 損傷性改變 ST段弓背向上抬高 壞死性改變 病理性Q波,,,,三、心肌梗死心電圖,急性下壁心肌梗死,三、心肌梗死心電圖,2. 心肌梗死心電圖分期及演變

14、超急性期：發(fā)病數(shù)分鐘 ~ 數(shù)小時(shí)急 性 期：發(fā)病數(shù)小時(shí) ~ 數(shù)天亞急性期：發(fā)病數(shù)天 ~ 數(shù)周陳舊性期：發(fā)病 3 ~ 6 個(gè)月后,三、心肌梗死心電圖,2. 心肌梗死心電圖分期及演變超急性期：發(fā)病數(shù)分鐘 ~ 數(shù)小時(shí) 心電圖表現(xiàn)：（1）T波高聳（2）ST段直線型抬高（3）無(wú)異常Q波,,,趙某，男，42歲，胸疼,三、心肌梗死心電圖,趙某，術(shù)后2h。,三、心肌梗死心電圖,三、心肌梗死心電圖,2. 心肌梗死心電圖分期及演變

15、急性期：發(fā)病數(shù)小時(shí) ~ 數(shù)天（半月內(nèi)） 心電圖表現(xiàn)：（1）異常Q波（2）ST段弓背向上抬高（3）T波由直立變倒置,,急性前間壁心肌梗死,三、心肌梗死心電圖,三、心肌梗死心電圖,2. 心肌梗死心電圖分期及演變亞急性期：發(fā)病數(shù)天 ~ 數(shù)周（2 ~ 4周） 心電圖表現(xiàn)：（1）異常Q波（2）ST段恢復(fù)到基線（3）T波倒置由深到淺,,亞急性前間壁心肌梗死,三、心肌梗死心電圖,三、心肌梗死心電圖,2. 心肌梗

16、死心電圖分期及演變陳舊性期：發(fā)病 3 ~ 6 個(gè)月后 心電圖表現(xiàn)：（1）異常Q波（2）ST段位于基線水平（3）T波直立或倒置,三、心肌梗死心電圖,陳舊性下壁心肌梗死,,2. 心肌梗死心電圖分期及演變心肌梗死的演變過(guò)程 心電圖表現(xiàn)：（1）異常Q波：無(wú) - 有（2）ST段：直線型抬高 - 弓背樣抬高 – 回復(fù)基線水平（3）T 波： 直立高聳 - 倒置漸深 - 漸淺

17、 –直立或倒置,三、心肌梗死心電圖,房室肥大、心肌梗死、心肌缺血藥物及電解質(zhì)異常的心電圖表現(xiàn),陳舊性下壁心肌梗塞,車(chē)某，M，55歲。胸痛8h入某醫(yī)院（2006.2.23），8月前心梗一次,,陳舊性下壁心肌梗塞,急性期（2006.2.26）， ，ST段回到基線，T波雙相,三、心肌梗死心電圖,三、心肌梗死心電圖,陳舊性下壁心肌梗塞,亞急性（2006.3.6） ，ST段回到基線，T波倒置,半年后復(fù)查心電圖，異常Q波，ST段

18、基線水平，T波倒置,三、心肌梗死心電圖,三、心肌梗塞心電圖,前間壁心肌梗死的演變過(guò)程,三、心肌梗死心電圖,3. 心肌梗死的定位診斷心臟冠狀動(dòng)脈供血和室壁 左前降支： 左室前壁 前室間隔 左回旋支： 左室側(cè)壁 右冠狀動(dòng)脈： 右室壁 左室后壁（多數(shù)） 左室下壁（多數(shù)）,三、心肌梗死心電圖,3. 心肌梗死的定位診斷：主要根據(jù)壞死型Q波出現(xiàn)

19、的導(dǎo)聯(lián)確定廣泛前壁：V1~V6導(dǎo)聯(lián)，也可波及I、aVL導(dǎo)聯(lián)前間壁：V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)心尖部：V4導(dǎo)聯(lián)，也可波及V3、V5導(dǎo)聯(lián)前側(cè)壁：V5、V6導(dǎo)聯(lián)，也可波及I、aVL導(dǎo)聯(lián)高側(cè)壁： I、aVL導(dǎo)聯(lián)下壁：II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)后壁：V7、V8、V9導(dǎo)聯(lián)右室：V3R，V4R，V5R,三、心肌梗死心電圖,三、心肌梗死心電圖,四、心肌梗死的分類(lèi),Q波和非Q波型心肌梗死： 非Q波型心肌梗死： 心電圖特征：

20、無(wú)病理性Q波；有ST-T的動(dòng)態(tài) 演變過(guò)程 無(wú)Q波原因：非透壁；多部位梗死,四、心肌梗死的分類(lèi),2. ST段抬高型和非ST段抬高型心肌梗塞： ST段抬高型 --- 為冠狀動(dòng)脈急性完全閉塞， 早期介入治療（6h) 非ST段抬高型 ---冠狀動(dòng)脈廣泛病變，斑塊表

21、 面血小板聚集的不完全閉塞 抑制血小板活性的抗凝治療,四、心肌梗死的分類(lèi),3. 心肌梗死合并其 他病變： 心肌梗死合并室 壁瘤,廣泛前壁心肌梗死后6個(gè)月心電圖,四、心肌梗死的分類(lèi),3. 心肌梗死合并其他病變： 心肌梗死合并右束支阻滯,陳舊性前間壁、側(cè)壁心肌梗死合并完全右束支阻滯,四、

22、心肌梗死的分類(lèi)和鑒別診斷,3. 心肌梗死合并其他病變： 心肌梗死合并左束支阻滯,五、藥物及電解質(zhì)異常的心電圖表現(xiàn),1. 洋地黃類(lèi)藥物對(duì)心電圖的影響洋地黃類(lèi)藥物對(duì)心臟的作用正性肌力：增強(qiáng)心肌收縮力負(fù)性頻率：減慢心率，抑制房室傳導(dǎo)大 劑 量：提高心房，交界區(qū)和心室的 自律性,五、藥物及電解質(zhì)異常的心電圖表現(xiàn),1、洋地黃類(lèi)藥物對(duì)心電圖的影響洋地黃作用曲線：

23、 以 R 波為主的導(dǎo)聯(lián) ST 段下斜型或水平型壓低與負(fù)正雙相 T 波形成“魚(yú)鉤狀”改變洋地黃中毒： （1）各種早搏和心動(dòng)過(guò)速（室早二聯(lián)律多見(jiàn)） （2）不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯（二度AVB多見(jiàn)）,五、藥物及電解質(zhì)異常的心電圖表現(xiàn),洋地黃作用曲線,房室肥大、心肌梗死、心肌缺血藥物及電解質(zhì)異常的心電圖表現(xiàn),洋地黃作用曲線,洋地黃中毒,洋地黃作用曲線,洋地黃中毒,五、藥物及電解質(zhì)異常的心電圖表現(xiàn),2、血鉀對(duì)心電圖的影響

24、低血鉀（<3.5mmol/L)T波降低、U波明顯，T-U融合；或出現(xiàn)T波倒置、U波增高，T、U矛盾出現(xiàn)異位起搏點(diǎn)自律性增強(qiáng)：室性早搏、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速等,正常 T波下降 U波更顯 TU融合 TU矛盾出現(xiàn) U波明顯,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,房室肥大、心肌梗死、心肌缺血藥物及電解質(zhì)異常的心電圖表現(xiàn),44,洋地黃作用曲線,洋

25、地黃中毒,五、藥物及電解質(zhì)異常的心電圖表現(xiàn),2、血鉀對(duì)心電圖的影響 高血鉀（>5.6mmol/L)初期: T波高尖、基低部變窄如“帳篷狀”進(jìn)一步發(fā)展 R波降低，S波增寬，QRS時(shí)間增寬更進(jìn)一步 P波降低甚至消失，出現(xiàn)竇室傳導(dǎo) 各種傳導(dǎo)阻滯（以室內(nèi)阻滯多見(jiàn)）,五、藥物及電解質(zhì)異常的心電圖表現(xiàn),hyperkalaemia( serum potassium w