1、早產(chǎn)的危害,中國(guó)早產(chǎn)率：5%~15%，約15%早產(chǎn)兒于新生兒時(shí)期死亡早產(chǎn)兒死亡占圍產(chǎn)兒死亡的75%，存活早產(chǎn)兒中有1/4以上遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥1 ，尤其<28周或<1500g并發(fā)癥發(fā)生率增高妊娠24周之前對(duì)產(chǎn)科醫(yī)生和兒科醫(yī)生是困難時(shí)期，此期分娩的新生兒存活率很低 2早產(chǎn)兒肺發(fā)育不良高達(dá)25-100%1 李小毛等，早產(chǎn)治療的進(jìn)展?！秾?shí)用婦產(chǎn)科雜志》2002；18（4）：207-92 揚(yáng)孜等，早期早產(chǎn)的研究

2、進(jìn)展?！秾?shí)用婦產(chǎn)科雜志》2005；21（11）：652-4,對(duì)癥處理：藥物抑制宮縮對(duì)因治療：抗感染、宮頸環(huán)扎術(shù)、止血等限制活動(dòng),早產(chǎn)處理,什么情況需要使用抑制宮縮藥物？,假早產(chǎn)：NO！注意Braxton Hicks先兆早產(chǎn)：YES！扳機(jī)學(xué)說早產(chǎn)臨產(chǎn)：立即、有效藥物 3-7天緊急環(huán)扎術(shù)后：持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間？,什么孕周需要使用？,16周前：任何宮縮抑制劑不適合

3、 流產(chǎn)原因主要不是宮縮 下腹隱痛明顯：間笨三酚？！16-20周：簽署同意書下使用20-34周：選擇合適的藥物使用﹥34周：一般情況下已不需使用,什么藥物可以選擇？,宮縮抑制劑：β2 腎上腺素能受體激動(dòng)劑硫酸鎂縮宮素受體拮抗劑鈣離子通道阻滯劑前列腺素合成酶抑制劑一氧化氮供體解痙劑：間苯三酚減少子宮敏感性：孕酮 鎮(zhèn)靜劑,β2 腎上腺素能受體激

4、動(dòng)劑利托君（安寶）,孕期用藥屬于B類作用機(jī)理選擇性刺激子宮平滑肌β2腎上腺素能受體降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度抑制早產(chǎn)宮縮的首選藥物 三級(jí)醫(yī)院 有心臟功能監(jiān)護(hù)條件的二級(jí)醫(yī)院 有禁忌證除外應(yīng)用孕周 不用于16周以下 慎用于16-20周（知情同意）,利托君（安寶）,利托君能使用多久？48小時(shí)：促胎肺成熟48小時(shí)起作用3-7天：促

5、胎肺成熟48小時(shí)后仍起作用長(zhǎng)期使用問題：緊急環(huán)扎術(shù)后是否需要？口服與靜脈用藥問題,,利托君（安寶）應(yīng)用,低劑量起始逐漸加速,在宮縮停止的基礎(chǔ)上，逐漸降低并保持有效治療濃度（保持孕婦舒適狀態(tài)的滴速），預(yù)防宮縮復(fù)發(fā),低劑量靜點(diǎn)維持，或口服片劑維持7-10天,宮縮抑制,安寶“梯形”規(guī)范應(yīng)用方法,抑制宮縮過程中如滴速已達(dá)最大劑量仍有宮縮發(fā)生，視孕婦心率耐受情況和宮口擴(kuò)張情況而定，不要一味繼續(xù)增加滴速。必要時(shí)改用其他藥物，或停止保胎治療。

6、部分患者無(wú)法停止靜點(diǎn)給藥，需要以5-10滴/分鐘滴速較長(zhǎng)期靜點(diǎn)，原則是保持最小副反應(yīng)下的最小宮縮抑制劑量靜點(diǎn)并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。一般入液量<2000ml/天。若停止靜點(diǎn)后宮縮反復(fù)，繼續(xù)恢復(fù)靜點(diǎn)，使用方法同首次使用。,宮縮抑制,,2 h,48 h,0 h,,鹽酸利托君（安寶）,安寶2小時(shí)顯效，快速抑制宮縮,P<0.001 P=0.005,李小毛等，宮縮抑制劑利托君治療早產(chǎn)的Meta分析，《循證醫(yī)學(xué)》2002；2（3）：141-145

7、朱寶馀，羥芐羥麻黃堿治療早產(chǎn)的臨床觀察。 《中華婦產(chǎn)科雜志》1996： 13（12）： 721-723,,,鹽酸利托君（安寶）,安寶有效降低24小時(shí)內(nèi)分娩率，有利于促胎肺成熟,P<0.001 OR (95%CI)為4.0（2.0-7.9）,李小毛等，宮縮抑制劑利托君治療早產(chǎn)的Meta分析，《循證醫(yī)學(xué)》2002；2（3）：141-145朱寶馀，羥芐羥麻黃堿治療早產(chǎn)的臨床觀察。 《中華婦產(chǎn)科雜志》1996： 13（12）： 721

8、-723,鹽酸利托君（安寶）,安寶可延長(zhǎng)孕周4.81±2.83周1，2，提高新生兒生存率，改善新生兒預(yù)后,P<0.005 P=0.01,1 李小毛等，宮縮抑制劑利托君治療早產(chǎn)的Meta分析，《循證醫(yī)學(xué)》2002；2（3）：141-1452 朱寶馀，羥芐羥麻黃堿治療早產(chǎn)的臨床觀察。 《中華婦產(chǎn)科雜志》1996： 13（12）： 721-7233 Downey LJ, Martin AJ, Ritodrine in th

9、e treatment of preterm labor: a study of 231 cases. Br J Obstec Gyneco, 1983,90(4): 1046~1053,40個(gè)產(chǎn)科中心213例早產(chǎn)研究，確診早產(chǎn)即開始靜滴安寶，宮縮抑制后改為口服，結(jié)果顯示的延長(zhǎng)孕周比利。3,安寶—禁忌癥,絕對(duì)禁忌證： 孕婦心臟病、心動(dòng)過速、肺動(dòng)脈高壓； 子癇前期、甲狀腺功能亢進(jìn)癥； 產(chǎn)前出血； 未控制的

10、糖尿?。?低血鉀； 肝功能異常； 絨毛膜羊膜炎相對(duì)禁忌證： 糖尿病、偏頭痛、偶發(fā)心動(dòng)過速,安寶－副作用,孕婦： 心動(dòng)過速、氣短、心悸、心肌缺血、肺水腫 震顫、焦慮、頭痛 惡心、嘔吐 低血鉀、高血糖胎兒： 心動(dòng)過速、心律失常、心肌缺血、高胰島素血癥新生兒： 心動(dòng)過速、低血壓、顱內(nèi)出血 低血糖、低鈣、高膽紅素血癥,患者的選擇,妊娠20周以

11、后，確診的早產(chǎn)、先兆早產(chǎn)患者前置胎盤出血量不多需保守治療的患者宮頸環(huán)扎術(shù)后，羊膜穿刺術(shù)后出現(xiàn)宮縮的患者其他妊娠期盆腹腔手術(shù)后出現(xiàn)宮縮的患者對(duì)于具有心臟病高危因素的患者需要謹(jǐn)慎應(yīng)用（低蛋白血癥、貧血等）；排除心臟病、高血壓、甲亢疾病、未控制的糖尿病，以及各種原因所致子宮出血且量較多的孕婦；,應(yīng)用前的準(zhǔn)備,孕婦詢問既往病史心電圖心率血壓糖篩查（或視情況進(jìn)行指血隨機(jī)血糖檢測(cè)）宮縮胎兒胎心率,,安寶的使用時(shí)限沒有明確

12、的闡明。肺炎、心率快的患者要慎重選擇安寶！長(zhǎng)期應(yīng)用安寶，關(guān)鍵要慎防心功能衰竭、肺水腫、水電解質(zhì)平衡失調(diào) 等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生??！,注意事項(xiàng)——肺水腫的預(yù)防,在應(yīng)用安寶的同時(shí)，存在以下情況時(shí)需要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)注意避免肺水腫水鈉儲(chǔ)留長(zhǎng)期大量補(bǔ)液合并心臟病持續(xù)性心動(dòng)過速>140次/分鐘子癇多胎妊娠 我院口服安寶病例 多種靜脈藥物與糖皮質(zhì)激素合用,預(yù)防肺水腫的監(jiān)測(cè)和處理,監(jiān)測(cè)不能平臥胸悶氣喘咳泡沫痰肺部濕啰音處理當(dāng)患

13、者出現(xiàn)上述時(shí)要馬上停藥，并使用利尿劑如合并心功能不全，則按心衰處理,原因影響肝糖原、肌糖原分解處理及監(jiān)護(hù)應(yīng)用安寶之前做糖篩查（產(chǎn)婦急診用藥前做指尖血糖檢查，再做血糖篩查），用藥期間注意血糖監(jiān)測(cè)必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用胰島素或酌情停藥輸注液可用生理鹽水稀釋液，但應(yīng)注意減少入液量,注意事項(xiàng)——關(guān)于血糖的問題,關(guān)于結(jié)束妊娠,如需擇期終止妊娠最好在停用安寶一段時(shí)間（如24小時(shí)）后再進(jìn)行剖宮產(chǎn)如需即時(shí)結(jié)束妊娠建議胎兒娩出后手術(shù)結(jié)束前加

14、強(qiáng)應(yīng)用宮縮劑，防止產(chǎn)后出血。,長(zhǎng)期靜脈應(yīng)用安寶注意事項(xiàng),用藥前應(yīng)排除器質(zhì)性心臟病，密切監(jiān)測(cè)生命體征：R、P、HR、出入量；嚴(yán)格控制輸液量（<1000ml/day）；定期檢測(cè)血、尿常規(guī)，生化指標(biāo)，OGTT等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正水／電解質(zhì)紊亂；定期檢測(cè)心電圖、超聲心動(dòng)圖等，了解心臟功能，排除心臟隱患；終止妊娠時(shí)應(yīng)注意預(yù)防宮縮乏力的問題。 對(duì)于高危產(chǎn)婦：雙胎妊娠、地塞米松應(yīng)用者，更要慎重！！,與患者的溝通,在用藥前、后向孕婦耐心

15、、細(xì)致地講解安寶治療必要性、效果提前告訴患者會(huì)出現(xiàn)心慌、胸悶的情況，這是藥物起效的表現(xiàn),與患者的溝通,告訴患者，醫(yī)生護(hù)士會(huì)加強(qiáng)對(duì)患者的監(jiān)護(hù)，使患者做到心中有數(shù)而配合治療告訴患者，如果出現(xiàn)心悸、胸悶、氣急而不能忍受的話，醫(yī)生護(hù)士會(huì)采取措施緩解癥狀經(jīng)吸氧或左側(cè)臥位后緩解或保證宮縮得到抑制的前提下以每分鐘5滴的速度減小滴速以緩解癥狀,硫酸鎂,作用機(jī)理鈣離子拮抗劑，抑制神經(jīng)肌肉沖動(dòng)，松弛平滑?。˙類）硫酸鎂抑制宮縮有效，但不及

16、利托君一級(jí)醫(yī)院或缺乏對(duì)利托君監(jiān)護(hù)能力的二級(jí)醫(yī)院可作為首選，或用于利托君不適宜者,硫酸鎂—用法及禁忌癥,禁忌證： 重癥肌無(wú)力、 腎功能不全、 近期心肌梗死史和心肌病史對(duì)胎兒影響 高濃度鎂離子對(duì)胎兒的毒性 尤其體重不足500g者 不用于不足16孕周,硫酸鎂—副作用,孕婦：發(fā)熱、潮紅、頭痛、

17、 惡心、嘔吐、 肌無(wú)力、低血壓、運(yùn)動(dòng)反射減弱、 嚴(yán)重者呼吸抑制、心跳停止、肺水腫 胎兒：無(wú)負(fù)荷試驗(yàn)(NST)無(wú)反應(yīng)型增加，胎心率變 異減少，基線下降，呼吸運(yùn)動(dòng)減少新生兒：呼吸抑制、低Apgar評(píng)分、腸蠕動(dòng)降低 腹脹,使用硫酸鎂的新觀點(diǎn),不建議作為早產(chǎn)治療的用藥選擇作為產(chǎn)前胎兒腦保護(hù)的治療

18、 用藥24-48小時(shí),硫酸鎂,大量的隨機(jī)安慰劑對(duì)照的臨床試驗(yàn)表明：MgSO4并不能延長(zhǎng)孕周Cox SM, Sherman ML, Leveno KJ. Randomized investigation of magnesium sulfate for prevention of preterm birth. Am J Obstet Gynecol 1990;163:767-72.匯集了11個(gè)臨床試驗(yàn)881名產(chǎn)婦的系統(tǒng)評(píng)

19、價(jià)：MgSO4并不能減少48小時(shí)內(nèi)的分娩率RR: 0.85; 95% CI, 0.58 to 1.25MgSO4并不能減少早產(chǎn)或早期早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)Crowther CA, Hiller JE, Doyle LW. Magnesium sulphate for preventing preterm birth in threatened preterm labour. Cochrane Database Syst Rev 2002;

20、4: CD001060.,硫酸鎂,薈萃了7個(gè)臨床試驗(yàn)727名產(chǎn)婦的系統(tǒng)評(píng)價(jià)：MgSO4可使胎兒或新生兒的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加（RR: 2.82; 95% CI, 1.20 to 6.62） 文獻(xiàn)均不支持硫酸鎂的有效性 不再將硫酸鎂作為宮縮抑制劑Grimes DA, Nanda K. Magnesium sulfate tocolysis: time to quit. Obstet Gynecol 2006;108:986-9.

21、產(chǎn)前使用硫酸鎂可降低早產(chǎn)兒腦癱嚴(yán)重程度及發(fā)生率，<32周早產(chǎn)時(shí)，聯(lián)合宮縮抑制劑使用。The American college of Ob/Gy Practice Bulletin “ Mangagement of preterm labor”,阿 托 西 班,作用機(jī)理：非肽類的催產(chǎn)素受體拮抗劑效果與腎上腺素能β受體激動(dòng)劑相似副反應(yīng)少副作用： 很輕，僅有輕微惡心、嘔吐、頭暈、頭痛

22、 發(fā)生率不到10%,阿托西班－應(yīng)用選擇,價(jià)格昂貴多用于安寶、硫酸鎂等無(wú)效者孕早、中期如需抑制宮縮也可考慮使用知情問題：藥典用于24周以后,心痛定（片劑）—硝苯地平細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度下降(C類)抑制宮縮效果較好，有潛在用藥優(yōu)勢(shì)母體及胎兒心血管嚴(yán)重副反應(yīng)偶有發(fā)生安全性還沒有肯定一般不作為首選合并高血壓或子癇前期者可考慮使用用藥前需讓孕婦及家屬了解用藥風(fēng)險(xiǎn)并簽署同意書,鈣離子通道阻滯劑

23、,副作用：血壓下降、心悸、胎盤血流減少、 胎心率減慢禁忌證：心臟病、低血壓和腎臟病,硝苯地平—副作用及禁忌癥,消炎痛（吲哚美辛)（片劑）使PG水平下降、減少宮縮(B／D類）合并不明原因羊水過少者可考慮使用一般不作為首選用藥前需讓孕婦及家屬了解用藥風(fēng)險(xiǎn)并簽署同意書,前列腺素合成酶抑制劑,孕婦： 主要是消化道反應(yīng)，惡心、嘔吐和上腹部不適等 陰道出血時(shí)間延長(zhǎng)，分娩

24、時(shí)出血增加 胎兒：如果在妊娠34周后使用，PG水平下降 使動(dòng)脈導(dǎo)管收縮、狹窄 胎兒心臟衰竭和肢體水腫 腎臟血流減少，羊水過少等,吲哚美辛—副作用,一氧化氮供體,如硝酸甘油，可松弛平滑肌，抑制宮縮孕期用藥屬于FDA C類用于早產(chǎn)可口服，或經(jīng)皮膚、靜脈給藥， 但療效并不肯定，效果不及其它宮縮抑制劑母體低血壓為較常見不良反應(yīng)（Buhimsc

25、hi CS ，2002）,硝酸甘油,EI-Sayed比較：靜脈滴注硝酸甘油和硫酸鎂治療31例孕周<35周的孕婦結(jié)果：硝酸甘油抑制宮縮的失敗率高于硫酸鎂，25％孕婦因血壓過低而不得不終止治療應(yīng)用NO供體應(yīng)警惕心血管副作用其有效性和安全性尚需深入研究 （EI-Sayed YY ，1999）,減少子宮敏感性：孕酮,孕激素作用于宮肌細(xì)胞上的孕酮

26、受體使宮肌細(xì)胞處于穩(wěn)定狀態(tài)，對(duì)各種宮縮刺激因素不敏感減少先兆早產(chǎn)患者子宮不適、隱痛大劑量對(duì)早產(chǎn)宮縮也有抑制作用,孕酮,孕期用藥屬于FDA D類常用有天然黃體酮針劑、地屈孕酮口服片等大劑量使用最好為陰道栓劑,孕酮,副作用： 人工合成孕激素有弱致畸作用 天然孕激素尚未發(fā)現(xiàn)有致畸作用 大劑量：胎兒畸形或女胎男性化 小劑量：沒有類似作用

27、 禁用于嚴(yán)重肝功能障礙患者,安琪坦®陰道給藥,子宮首過效應(yīng)/靶向給藥,子宮,黃體酮的陰道給藥,- 無(wú)肝首過效應(yīng)：減少副反應(yīng)- 子宮內(nèi)膜中完全的轉(zhuǎn)化：高效,通過宮頸組織轉(zhuǎn)運(yùn),EB da Fonseca et al. Prophylactic administration of progesterone by vaginal suppository (100 mg/d) to reduce

28、 the incidence of spontaneous preterm birth in women at increased risk: a randomized placebo-controlled double-blind study Am J Obstet Gynecol 2003; 188,419-424,安琪坦®降低高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)婦早產(chǎn)發(fā)生率,安琪坦：早產(chǎn)應(yīng)用,早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)　　　急性安胎：400mg/6-8小時(shí)，

29、口服和陰道給藥均可維持期：200mg tid，口服和陰道給藥均可，直至36周預(yù)防早產(chǎn)：200mg qd，陰道給藥 從妊娠22-24周開始直至妊娠33周+6天與安寶合用，減少安寶用量,結(jié)論,利托君副作用較多，但是目前FDA唯一批準(zhǔn)用于抑制宮縮的藥物，臨床應(yīng)用上已積累了較多經(jīng)驗(yàn)，抑制宮縮效果確切，價(jià)格可接受，可作為治療早產(chǎn)的首選藥物。阿托西班療效與利托君相似，副作用少，但價(jià)格昂貴，暫不會(huì)做為首選藥物，可作為利托君不適合使用的患者