1、腦血管解剖學(xué),初國良,中山醫(yī)學(xué)院解剖學(xué)教研室,上下顛倒；左右交叉；大小與運動復(fù)雜性或感覺的敏感程度成正比；,運動性語言中樞:額下回后部(44、45，Broca區(qū)）聽覺性語言中樞：顳上回后部（22，Wernicke區(qū)）書寫中樞：額中回后部（8）視覺性語言中樞：角回（39）,,不同區(qū)域的皮質(zhì)、各層厚薄、纖維疏密度以及細胞成分都不同,頸內(nèi)動脈 大腦前動脈 大腦中動脈 脈絡(luò)叢前動

2、脈 后交通動脈椎—基底動脈 小腦下后動脈 小腦下前動脈 迷路動脈 腦橋動脈 小腦上動脈 大腦后動脈,大腦動脈環(huán)（Willis）,顱內(nèi)動脈的重要特點：1 腦動脈的主干及其分支均位于腦的腹側(cè)面，然后再回繞到腦的背側(cè)面。2 腦動脈可分為皮質(zhì)支和中央支（回旋支和旁中央支）兩類分支。皮質(zhì)支與中央支之間吻合甚少，但皮質(zhì)支與皮質(zhì)支之

3、間、中央支與中央支之間卻存在有較多吻合；前者吻合豐富，后者吻合較差。3 腦動脈為肌型動脈，管壁薄，血管周圍沒有支持組織。4 腦動脈內(nèi)膜厚，有發(fā)達的內(nèi)彈力膜，中膜和外膜較薄，僅含少量彈力纖維，沒有外彈力膜，所以，腦動脈幾乎無動脈搏動。5 腦實質(zhì)內(nèi)、外動脈均有神經(jīng)纖維分布，腦實質(zhì)內(nèi)動脈的神經(jīng)纖維起源于中樞神經(jīng)，腦實質(zhì)外動脈則起源于周圍神經(jīng)。,腦動脈系統(tǒng)經(jīng)過長期進化，形成了非常有效的血液供應(yīng)和保障機制；由于一些人腦血管先天變異或發(fā)育不全

4、，側(cè)支循環(huán)有效開放程度各不相同，故同一側(cè)動脈閉塞后所致臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣；臨床上癥狀體征可確定梗死灶部位，卻難確定閉塞動脈部位。 腦出血、腦動脈閉塞以及腦內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的位置都與Willis環(huán)的變異有關(guān)，它們多發(fā)生于動脈較粗大的一側(cè)，這是由于動脈血流量多，發(fā)生病理改變更常見，栓子進入動脈的機會較細小側(cè)更多的原因。,腦動脈可分為頸內(nèi)動脈系統(tǒng)和椎--基底動脈系統(tǒng)。1 兩個系統(tǒng)的供血范圍有兩種簡單分法，一種是以小腦幕為界，幕上基本由頸

5、內(nèi)動脈供血，幕下則由椎動脈供血；另一種是以頂枕溝為界，腦的前3/5（大腦的前部和部分間腦）由頸內(nèi)動脈系供血，腦的后2/5（大腦后部和部分間腦、腦干、小腦）則由椎—基底動脈系供血。2 由于皮質(zhì)支之間存在廣泛吻合，側(cè)支循環(huán)較易建立，動脈阻塞后，腦軟化的范圍比供應(yīng)區(qū)的范圍要小，腦血管供應(yīng)區(qū)與實際產(chǎn)生腦梗死的區(qū)域之間并沒有絕對的平行關(guān)系。3 一般將頸內(nèi)動脈及其分支稱為前循環(huán)，供應(yīng)顱腦前部；椎—基底動脈及其分支稱為后循環(huán)，供應(yīng)顱腦后部。Wil

6、lis環(huán)經(jīng)前交通動脈連接兩側(cè)前循環(huán)，經(jīng)后交通動脈連接前、后循環(huán)。4 后交通動脈可作為頸內(nèi)動脈系與椎動脈系之間壓力平衡通道，但兩者間的血液在正常情況下多不相混，只有當(dāng)其中之一的壓力明顯降低時，才分流至他系。這就是通常頸內(nèi)動脈造影時，椎動脈系分支多不顯影，椎動脈造影時，頸內(nèi)動脈系分支多不顯影的原因。,鎖骨下動脈盜血綜合征： 主動脈及其分支與頸內(nèi)動脈保持一定的壓力梯度，只有保持這種壓力差，動脈血就可源源不斷通過椎動脈和頸內(nèi)動脈

7、供應(yīng)腦組織。但某一重要部位如鎖骨下動脈近段或頭臂動脈如發(fā)生閉塞，可使正常的壓力梯度顛倒過來，引起血液由頭部向心臟、上肢方向逆流，從而把腦的血液轉(zhuǎn)而供應(yīng)上肢，臨床稱鎖骨下動脈盜血綜合征。,,,頸內(nèi)動脈分為顱外段和顱內(nèi)段。1 顱外段又稱頸段，顱內(nèi)段又分為五段即巖骨段C5、海綿竇段C4、膝段C3、床突上段C2和終段C1。也有人分為七段，即頸段、巖骨段、神經(jīng)節(jié)段、海綿竇段、膝段、液段（位于蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液內(nèi)，床突上段）和終段。2 頸段全長無

8、任何分支，起始處膨大為頸動脈竇；巖骨段全程行于骨管內(nèi)；海綿竇段行于海綿竇內(nèi)，與穿行竇內(nèi)的腦神經(jīng)關(guān)系密切；膝段呈C型彎曲；床突上段位于蝶鞍上方，行于蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)；終段特點是幾乎所有頸內(nèi)動脈系的分支均從此段發(fā)出。3 海綿竇段、膝段和床突上段全稱頸內(nèi)動脈虹吸部，年齡愈大，血管曲度也愈大。,頸內(nèi)動脈綜合征Internal carotid artery syndrome,2/3頸內(nèi)動脈栓塞的患者無任何臨床癥狀，或僅有短暫頸內(nèi)動脈供血不足的發(fā)作

9、，只有1/3患者出現(xiàn)臨床癥狀。頸內(nèi)動脈閉塞后，首先受累的是大腦中動脈供血區(qū)，其次是眼動脈供血區(qū)，而大腦前動脈一般或很少表現(xiàn)受累癥狀。,頸內(nèi)動脈綜合征Internal carotid artery syndrome,頸內(nèi)動脈栓塞的常見臨床表現(xiàn)是對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲，若累及優(yōu)勢半球可出現(xiàn)失語，約1/4患者出現(xiàn)同側(cè)失明或視神經(jīng)萎縮。下列幾種表現(xiàn)可考慮頸內(nèi)動脈血栓形成：交叉性視神經(jīng)—偏癱征、交叉性Horner—偏癱征、發(fā)作性暈厥—偏

10、癱征和癡呆—偏癱征。,頸內(nèi)動脈,大腦中動脈,大腦前動脈,前外側(cè)支,,,,,,,脈絡(luò)膜前動脈,脈絡(luò)膜后動脈外側(cè)支,脈絡(luò)膜后動脈內(nèi)側(cè)支,,眶動脈,額極動脈,胼周動脈,楔前動脈,,,,,,,,,,,顳下前動脈,顳下中動脈,顳下后動脈,頂枕動脈,距狀溝動脈,,,,,,,,,,,眶額動脈,中央前溝動脈,中央溝動脈,中央后溝動脈,頂下動脈,角回動脈,顳極動脈,顳前動脈,顳中動脈,顳后動脈,左頸內(nèi)動脈,基底動脈,椎動脈,大腦后動脈,小腦上動脈,小腦下

11、前動脈,小腦下后動脈,,,,,,,,頸動脈造影,主動脈弓,鎖骨下動脈,頸內(nèi)動脈,頸外動脈,頸總動脈,椎動脈,,,,,,,頸內(nèi)動脈造影,頸段,巖段,海綿竇段,眼動脈,大腦前動脈,大腦中動脈,大腦后動脈,基底動脈,后交通動脈,,,,,,,,,,頸內(nèi)動脈造影,頸段,巖段,海綿竇段,眼動脈,大腦前動脈,大腦中動脈,大腦后動脈,,,,,,,,椎動脈造影,椎動脈,大腦后動脈,小腦上動脈,小腦下后動脈,基底動脈,,,,,,大腦前動脈,大腦中動脈,大腦

12、后動脈,,,,大腦前動脈,大腦中動脈,大腦后動脈,,,,大腦前、中、后動脈供應(yīng)區(qū)交界處毛細血管吻合網(wǎng)往往呈帶狀分布，有人稱為分水嶺、邊緣帶或低壓帶。動脈分支閉塞后可通過分水嶺處血管吻合網(wǎng)從其它動脈獲得血液，臨床可無明顯癥狀出現(xiàn)，但當(dāng)血流灌注壓過低或血流量減少時，分水嶺區(qū)域腦部易發(fā)生缺血性損傷，導(dǎo)致分水嶺梗死。,大腦前動脈,大腦中動脈,大腦后動脈,,,,,,,,大腦前動脈,大腦中動脈皮質(zhì)支,大腦中動脈中央支,大腦后動脈,大腦前動脈綜合征

13、Anterior cerebral artery syndrome,大腦前動脈閉塞：閉塞較為少見，取絕于閉塞的部位和側(cè)支循環(huán)情況。近側(cè)段閉塞臨床不出現(xiàn)癥狀。在前交通動脈與Heubner動脈之間閉塞，典型癥狀如下：1 對側(cè)中樞性偏癱，下肢重（旁中央小葉血供障礙）；頭和上肢輕（內(nèi)囊膝和后肢前部除Heubner動脈供血外，還有其它動脈供血），額性共濟失調(diào)（ Heubner動脈供血的內(nèi)囊前肢缺血，額橋束）；2 對側(cè)下肢感覺障礙（旁中央小葉

14、血供障礙）；3 膀胱和直腸括約肌障礙，主要是排尿困難（旁中央小葉血供障礙）；4 精神癥狀（額葉和胼胝體血供障礙）；,Heubner 返動脈指在前交通動脈水平從大腦前動脈發(fā)出后，又折回大腦前動脈起點附近的前穿質(zhì)入腦。其走行方向與大腦前動脈主于走行相反，既供應(yīng)基底核又供應(yīng)一部分大腦皮質(zhì)。,大腦中動脈閉塞：1 起始段閉塞：對側(cè)偏癱、對側(cè)偏身感覺障礙和對側(cè)同向偏盲，發(fā)生在優(yōu)勢半球，還多伴失語。2 中央支閉塞：對側(cè)上下肢同等程度的癱瘓，多

15、數(shù)沒有偏身感覺障礙和偏盲。這是因為內(nèi)囊上3/5相當(dāng)于錐體束通過處為豆紋動脈供應(yīng)，而下2/5相當(dāng)于淺深感覺傳導(dǎo)束和視輻射通過處，則由脈絡(luò)膜前動脈供應(yīng)的緣故。3 發(fā)出中央支以后主于閉塞：偏癱和偏身感覺障礙，特點是頭、面、上肢完全癱瘓和感覺障礙，下肢輕；偶有偏盲；如發(fā)生在優(yōu)勢半球則可出現(xiàn)失語、失寫、失讀和運用不能等。,大腦后動脈主干閉塞：可出現(xiàn)對側(cè)同向偏盲和失讀癥，損傷了視覺區(qū)和胼胝體壓部。,椎動脈綜合征Vertebral artery

16、syndrome,延髓背外側(cè)綜合征（wallenberg）；延髓前部綜合征(Jackson)；延髓后部綜合征；,1 交叉性偏身感覺障礙：損傷了三叉神經(jīng)脊束核，同側(cè)面部痛溫覺障礙，損傷了脊髓丘腦束，產(chǎn)生對側(cè)半身痛溫覺障礙。2 同側(cè)軟腭、咽喉肌麻痹、聲帶麻痹、構(gòu)音障礙、吞咽困難，損傷了疑核及Ⅸ、Ⅹ腦神經(jīng)。3 眩暈、嘔吐及眼球震顫，損傷了前庭神經(jīng)核。4 同側(cè)共濟失調(diào)，損傷了脊髓小腦束。5 同側(cè)Horner，延髓交感神經(jīng)下行纖維受損

17、。,延髓前部綜合征（Jackson綜合征）：少見。脊髓前動脈閉塞所致。主要損傷了錐體束和舌下神經(jīng)根，表現(xiàn)為對側(cè)肢體偏癱和同側(cè)舌肌麻痹。,延髓后部綜合征：延髓短旋動脈閉塞所致。可產(chǎn)生四個或少于四個腦神經(jīng)麻痹，病變擴展至脊髓丘腦束時產(chǎn)生對側(cè)半身的痛溫覺障礙。,基底動脈綜合征Basilar artery syndrome,腦橋基底內(nèi)側(cè)綜合征：腦橋基底外側(cè)綜合征；腦橋被蓋綜合征；,旁正中動脈閉塞所致，損傷了展神經(jīng)、內(nèi)側(cè)縱束和錐體束，主要表

18、現(xiàn)為展神經(jīng)麻痹，水平協(xié)同性運動麻痹，對側(cè)肢體偏癱。,最常見，短旋動脈閉塞所致。同側(cè)展神經(jīng)和面神經(jīng)麻痹，損傷了展神經(jīng)和面神經(jīng)核或根絲；對側(cè)肢體偏癱，損傷了錐體束。,長旋動脈閉塞所致。同側(cè)小腦性共濟失調(diào)是損傷了結(jié)合臂；水平性協(xié)同運動麻痹表現(xiàn)為向病灶對側(cè)持久，損傷了內(nèi)側(cè)縱束；同側(cè)面神經(jīng)和展神經(jīng)麻痹，損傷了面神經(jīng)和展神經(jīng)核及根絲；對側(cè)肢體深感覺障礙，損傷了內(nèi)側(cè)丘系。,大腦腳底綜合征（Weber綜合征）Peduncular syndrome,W

19、eber綜合征(基底內(nèi)側(cè)中腦受損)表現(xiàn)為對側(cè)上肢和小腿癱瘓(皮質(zhì)脊髓束受損)、同側(cè)眼肌麻痹、上瞼下垂(動眼神經(jīng)受損)、瞳孔擴大、對光反射消失、眼外斜視(第Ⅲ對腦神經(jīng)受損)。 雖然Weber綜合征通常由Willis環(huán)后部的動脈瘤引起，有時也可由基底動脈或大腦后動脈發(fā)出的旁正中丘腦穿動脈梗塞所致，因后者可累及紅核以及它與小腦間的纖維聯(lián)系，從而導(dǎo)致交叉性震顫和小腦共濟失調(diào)。,,小腦梗塞■ 小腦后下動脈栓塞：延髓背外側(cè)綜合征。■

20、 小腦前下動脈栓塞：極為少見。病側(cè)共濟失調(diào)、面神經(jīng)麻痹、耳聾、Horner征、病側(cè)面部及病變對側(cè)面部以下淺感覺減退。■ 小腦上動脈栓塞：同側(cè)小腦性共濟失調(diào)，同側(cè)上、下肢異常運動，對側(cè)半身淺感覺喪失。小腦出血腦膜刺激征、腦干受壓和繼發(fā)腦干出血、腦脊液循環(huán)梗阻和顱內(nèi)壓增高及小腦體征。,腦梗死,? 神經(jīng)元完全缺血5分鐘即可死亡；? 神經(jīng)元死亡是致殘和致死的重要因素；? 缺血誘導(dǎo)的一系列瀑布樣效應(yīng)是神經(jīng)元死亡的重要機制；,腦缺血

21、損害的主要病理生理改變? 能量耗竭酸重毒；? 細胞內(nèi)鈣離子超載；? 氧自由基損傷；? 興奮性氨基酸毒性作用；? 炎癥細胞因子損害；,腦缺血損害改變的分布規(guī)律? 腦缺血核心區(qū)（壞死區(qū)）；? 腦缺血半暗區(qū)（半影區(qū)）；? 遠隔離機能障礙；? 交叉性小腦聯(lián)系不能（CCD）；,腦缺血再灌注損害? 自由基損害；? 鈣離子作用；? 興奮性氨基酸細胞毒作用；? 酸重毒的一系列代謝影響；,遲發(fā)性腦損害（DND）,急性腦梗死

22、的治療時間窗? 搶救缺血半暗帶是治療急性腦梗死的新觀念；? 當(dāng)前接受的觀點是發(fā)病后6小時；,腦梗死引起神經(jīng)元凋亡的分子機制,? 死亡受體介導(dǎo)的凋亡途徑；? 線粒體介導(dǎo)的凋亡途徑；? ROS和[Ca2+]i增加；? 神經(jīng)元凋亡的防護性研究；,腦出血,? 腦出血后的病理生理過程和轉(zhuǎn)歸 依賴于出血部位和出血量；? 鄰近腦組織受壓移位；? 腦組織缺氧；? 繼發(fā)于受壓和缺氧的相應(yīng)癥狀；? 腦水腫、腦缺血和白細胞浸潤三環(huán)節(jié)