1、腎內(nèi)科,長期中心靜脈置管的建立和使用,長期血液透析通路選擇,長期血液透析通路選擇順序,,,,,腕部內(nèi)瘺,前臂轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺,肘部內(nèi)瘺,,移植物內(nèi)瘺,長期中心靜脈置管,Shanghai Renal Registry Network,2009 USRDS 2009,中國透析血管通路構(gòu)成狀況,Shanghai Renal Registry Network,2009 USRDS 2009,中國透析血管通路構(gòu)成狀況,,,長期血液透析導(dǎo)管的進(jìn)化,,階梯形

2、管尖,分裂形管尖,對稱螺旋“Z”形管尖,長期血液透析導(dǎo)管的進(jìn)化,長期血液透析導(dǎo)管的進(jìn)化,長期中心靜脈置管適應(yīng)癥,1.需血液透析但無法建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺者；2.心功能差不能耐受內(nèi)瘺血液分流者；3.不能耐受穿刺疼痛者；4.血液透析等待腎移植者；5.病情較重預(yù)期生命期有限（＜2年）的患者；6.高齡患者；7.已建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，但估計(jì)其成熟時(shí)間＞6周者,長期中心靜脈導(dǎo)管置管部位選擇,右側(cè)頸內(nèi)靜脈,右側(cè)頸外靜脈,經(jīng)肝靜脈或經(jīng)腰下

3、腔靜脈,左側(cè)頸內(nèi)靜脈,其他,左側(cè)頸外靜脈,鎖骨下靜脈,股靜脈,,,,,,,,,,,右側(cè)頸內(nèi)靜脈,右側(cè)鎖骨下靜脈,右側(cè)股靜脈,常見插管部位,長期中心靜脈導(dǎo)管長度選擇,長期中心靜脈導(dǎo)管有36cm、40cm、45cm、50cm等不同的規(guī)格。右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管，可以選擇36-40cm的導(dǎo)管；左側(cè)頸內(nèi)靜脈置管可以選擇40-45cm的導(dǎo)管。更長的導(dǎo)管主要用在股靜脈置管時(shí)使用。,長期置管手術(shù)環(huán)境,1.單獨(dú)手術(shù)間2.操作者穿手術(shù)衣3.B超

4、4.心電監(jiān)護(hù)儀5.氣管插管及氣管切開包6.建議在導(dǎo)管室或雜交手術(shù)室進(jìn)行,頸部血管B超成像,頸部血管解剖,穿刺部位,,右頸內(nèi)靜脈中路法穿刺點(diǎn),,右頸內(nèi)靜脈上路法穿刺點(diǎn),,右頸內(nèi)靜脈后路法穿刺點(diǎn),誤穿動(dòng)脈的處理,一、判斷是否誤穿動(dòng)脈二、快速拔針三、充分壓迫 ①.壓迫后繼續(xù)穿刺（麻藥針誤穿） ②.停止穿刺，持續(xù)壓迫或冷敷壓迫（穿刺針誤穿）四、出現(xiàn)窒息：氣管插管或氣管切開五、導(dǎo)管已植入動(dòng)脈：手

5、術(shù)修補(bǔ),導(dǎo)管尖端的位置,K/DOQI指南認(rèn)為導(dǎo)管尖端的位置應(yīng)位于右心房的中部，但國內(nèi)專家建議長期導(dǎo)管尖端的最佳位置是右心房上1/3，體表標(biāo)志為胸骨旁第3、4肋間，需在插入前預(yù)測位置。要保證導(dǎo)管功能段處于右心房。,,建立皮下隧道,弧度做隧道前應(yīng)根據(jù)管尖位置和導(dǎo)管入口，體表測量并標(biāo)記隧道走行，保證導(dǎo)管有一定的弧度而不至于打折。,,Cuff保證Cuff的位置距離隧道口2cm左右。,術(shù)后注意事項(xiàng),局部冷敷加壓2小時(shí)當(dāng)日或次日行X

6、線（正位及側(cè)位片）單日不透析或行無肝素透析建議導(dǎo)管固定一個(gè)月后再考慮拆線,長期導(dǎo)管置管操作,長期導(dǎo)管置管操作,長期導(dǎo)管置管操作,長期導(dǎo)管置管操作,長期導(dǎo)管臨床應(yīng)用并發(fā)癥及其防治,一、感染二、導(dǎo)管失功能三、中心靜脈血栓四、中心靜脈狹窄五、導(dǎo)管破損六、其它并發(fā)癥,導(dǎo)管感染,導(dǎo)管相關(guān)性感染包括導(dǎo)管出口處感染、隧道感染、導(dǎo)管腔內(nèi)感染和導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥。,導(dǎo)管失功能,K/DOQI指南認(rèn)為，導(dǎo)管失功能或稱功能不良是指不能

7、獲得或維持充分透析的體外血流量，通常是指最低血流量不能達(dá)到250-300ml/min，高效透析時(shí)要求達(dá)到400-450ml/min。但國內(nèi)一般最低血流量標(biāo)準(zhǔn)為200-250ml/min。,導(dǎo)管失功能,術(shù)后即刻或早期功能喪失：常見原因是導(dǎo)管在皮下隧道成角扭轉(zhuǎn)、結(jié)扎過緊導(dǎo)致的狹窄，或?qū)Ч芪恢卯惓＃喝缣罨蛱珳\、遠(yuǎn)端頭部錯(cuò)位、貼壁等。,導(dǎo)管失功能,導(dǎo)管晚期功能喪失：常與血栓形成或纖維蛋白鞘有關(guān),導(dǎo)管失功能,導(dǎo)管血栓或纖維蛋白形成的處理流程,K

8、/DOQI推薦尿激酶溶栓方法,一、抽吸導(dǎo)管，去除肝素二、1ml尿激酶5000u/ml注入堵塞導(dǎo)管三、用生理鹽水填充導(dǎo)管剩余部分四、每隔10min，追加生理鹽水0.3ml，共2次，將尿激酶 推向?qū)Ч苓h(yuǎn)端五、抽吸導(dǎo)管六、必要時(shí)重復(fù)上述步驟,中心靜脈血栓,預(yù)防中心靜脈血栓形成的關(guān)鍵在于盡量減少反復(fù)穿刺，減少應(yīng)用促發(fā)血栓形成的物質(zhì)，并使用最佳插管途徑，酌情增加使用抗凝藥物。最常用的方法是在透析間期采用濃肝素封管

9、，口服抗凝劑（如每日1mg華法林），能減少血栓性并發(fā)癥。,中心靜脈狹窄,中心靜脈狹窄較少見，但近幾年報(bào)道逐漸增多，可能與導(dǎo)管使用增多和留置時(shí)間很長有關(guān)。如為頸內(nèi)靜脈狹窄，可改為鎖骨下靜脈入路；如為上腔靜脈狹窄，可改為下腔靜脈入路留置導(dǎo)管。必要時(shí)可予以放置支架解除狹窄。,導(dǎo)管破損,導(dǎo)管破損發(fā)生于皮外段，可為導(dǎo)管長期使用后的磨損，也可能是醫(yī)務(wù)人員的針頭或銳器損傷。如是針眼樣漏氣，可以消毒后用黏膠修補(bǔ)；如裂口較大，應(yīng)通過導(dǎo)絲更換導(dǎo)管。,其他并

10、發(fā)癥,一、隧道出血：主要見于手術(shù)后使用肝素，可予以局部 壓迫。二、心率失常：見于病情比較嚴(yán)重患者或擴(kuò)張導(dǎo)管插入 太深刺激心房或上腔靜脈根部所致，導(dǎo) 絲在心房內(nèi)也可能誘發(fā)心率失常，嚴(yán)重 者可導(dǎo)致死亡。穿刺時(shí)要密切關(guān)注患者