1、ECMO基礎(chǔ)知識(shí)介紹,,0,,,歷史和現(xiàn)狀,First ECMO in World in 1972,Zapol WM, Snider MT, Hill Jd, et . JAMA 1979;242:2193-2196,1968-1977,,“Cultural revolution” : A National Nightmare,,,,,Technology,Economical,Situation of ECMO in China,0

2、,,ECMO的原理,體外循環(huán)技術(shù)的改善,肝素涂抹技術(shù)經(jīng)皮插管技術(shù)泵膜肺的優(yōu)化,肝素涂抹技術(shù),經(jīng)皮插管技術(shù),,泵和膜肺優(yōu)化,,用錢向上帝買時(shí)間用心向死神要生命,,,,,,指征,團(tuán)隊(duì),時(shí)機(jī),,ECMO 成功關(guān)鍵,指 征,,,,,氧中毒,機(jī)械損傷,作用有限,常規(guī)急性呼衰治療的缺陷,,,,,全身炎性反應(yīng),支持:,休息:,有效氣體交換,高氧損傷機(jī)械損傷,,ECMO 對(duì)呼吸的作用,,,適應(yīng)癥和禁忌癥,,,Lancet, 2009,

3、 374(9698):1351-1363.,JAMA, 2009, 302(17):1888-1895.,存活率（ECMO組：傳統(tǒng)治療組）：63% vs 47%,ECMO患者存活率：71%,壓力控制通氣、遞減波呼吸頻率：4-5 次/分中等PEEP水平：10 cmH2O低吸氣壓：Pinsp 10 或PIP 20 cmH2O盡早給予PSV模式,,Lancet 2009; 374: 1351–63,推薦ECMO時(shí)機(jī)械通氣調(diào)節(jié)（肺休息）

4、：PIP 20-25 cmH2OPEEP 10-15 cmH2ORR 10 次/分FiO2 0.3,,降低后負(fù)荷降低前負(fù)荷增加心收縮,血供難保證速度較慢效果有限,,,,,全身炎性反應(yīng),支持:,休息:,維持有效循環(huán),減少心臟做功 減少藥物應(yīng)用,,ECMO對(duì)心臟的作用,,,,,肺,心,腦,功能恢復(fù),經(jīng)濟(jì)能力,,,建立ECMO前必須慎重考慮,,1973年,以色列醫(yī)生罷工一個(gè)月,耶路撒冷殯儀館統(tǒng)計(jì),同期死亡人數(shù)下降了5

5、0%。1976年，洛杉磯的醫(yī)生只是消極怠工，病人的死亡率就下降了18%。世界衛(wèi)生組織調(diào)查，醫(yī)院里每死亡4個(gè)人，就有1個(gè)是死于醫(yī)藥本身。在中國(guó)因醫(yī)治導(dǎo)致死亡人數(shù)是傳染病死亡人數(shù)的10倍。 首都醫(yī)藥 2010,17:18,不要過(guò)度醫(yī)療,,時(shí) 機(jī),,瞳孔意識(shí)乳酸尿量活性藥,,時(shí)機(jī)的判斷,,,He is liveor death ?,what is next step ?,停機(jī),,,放棄,繼續(xù)轉(zhuǎn)流,心肺移

6、植,,ECMO轉(zhuǎn)歸,,ECMO 器材設(shè)備,ECMO組成,泵氧合器-膜肺空氣氧氣混合器水箱監(jiān)視器插管、管路不間斷電源,,驅(qū)動(dòng)泵,不間斷電源,空氧混合器,氧飽和度儀,氧氣瓶,搖把,,,水箱,氧合器,泵的作用：人工心臟,驅(qū)動(dòng)壓力：泵前負(fù)壓：<100mmHg負(fù)壓增加：引流端管路阻塞 ，血容量不足泵后正壓：300mmHg正壓增加：泵后阻力增加泵速（rpm）與血流量（L/min）正相關(guān)血容量因素阻力因素：插管，管路

7、，膜肺（可變）,膜式氧合器：人工肺,QUADROX® 氧合器,Novalung® iLA Membrane Ventilator,,PUMPLESS ECMO,低阻力，低驅(qū)動(dòng)壓：10-15mmHgA-V壓力驅(qū)動(dòng)，不需pump無(wú)PUMP并發(fā)癥，操作更簡(jiǎn)單血流量較低：1-2L/min有效排除CO2，輕度改善氧合抗凝更容易：ACT 120-150 S可與肺保護(hù)性通氣早期聯(lián)合應(yīng)用,Avalon Elite? Bi

8、-Caval Dual Lumen,,ECMO相關(guān)病理生理,VV-ECMO,,VV-ECMO,RA,RV,LA,LV,Ao,,,,,,,70%,100%,85 %,tissues,,85-95%,ECMO,VV-ECMO,,VV-ECMO的治療作用,改善氧合與通氣肺休息低氣道壓低通氣頻率低吸氧濃度低溫,ECMO對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響甚微心功能相對(duì)正常前負(fù)荷和后負(fù)荷無(wú)明顯變化運(yùn)轉(zhuǎn)起始會(huì)有短暫血壓下降對(duì)低體重患者尤其重要運(yùn)轉(zhuǎn)前

9、液體準(zhǔn)備：膠體,VV-ECMO的血流動(dòng)力學(xué),膜肺性能、狀態(tài)與數(shù)目再循環(huán)血流量心輸出量右心房血容量插管位置,影響VV-ECMO氧合的因素,,,,,血流量（Q）滿足肺休息和基本氧合的最低值氧流量（V）：與Q配合一般：1:1,影響VV-ECMO氧合的因素,VV-EMCO的監(jiān)測(cè),血流量/轉(zhuǎn)速Pump前后壓力：高壓與低壓膜肺后血?dú)庋鲃?dòng)力學(xué)無(wú)特殊氧合狀況：ABG，SpO2，V端SvO2不監(jiān)測(cè)傳統(tǒng)的SvO2,Venoart

10、erial ECMO,股靜脈---股動(dòng)脈插管 頸內(nèi)靜脈---頸總動(dòng)脈插管 右心房---升主動(dòng)脈插管,VenoArterial ECMO,完全/部分Bypass心肺適用于心肺功能不全患者,VA-ECMO對(duì)前負(fù)荷的影響,前負(fù)荷降低： Bypass, 炎性反應(yīng)心臟休息心臟自身CO及肺血減少降低肺動(dòng)脈壓減少肺淤血,VA-ECMO對(duì)脈壓的影響,Pulsatile vs Non-pulsatile,增加South-Nort

11、h Syndrome上半身、冠狀動(dòng)脈和腦組織灌注不充分腎素血管緊張素系統(tǒng)激活降低血管張力下降,炎性反應(yīng),VA-ECMO對(duì)后負(fù)荷的影響,,,左心收縮功能降低，左心擴(kuò)張/肺淤血原有心功能低下后負(fù)荷增加 左心減壓（decompression）擴(kuò)血管手術(shù)介入,VA-ECMO對(duì)左心功能的影響,血流量/轉(zhuǎn)速氧氣流量泵前后壓力膜肺后血?dú)馄骄鶆?dòng)脈壓（MAP）：略低于正常值新生兒40-50mmHg兒童/成人50-70mm

12、Hg 右側(cè)肢體ABG + SpO2傳統(tǒng)及靜脈端SvO2,VA-ECMO的調(diào)節(jié)與監(jiān)測(cè),我理解的VA-ECMO,· 循環(huán)輔助 >> 心臟輔助 · 心臟是如何恢復(fù)的？,VA-ECMO vs VV-ECMO,ECMO對(duì)凝血與出血的影響,保證抗凝與凝血/纖溶的動(dòng)態(tài)平衡抗凝監(jiān)測(cè)：ACT、APTT、INR、TEG血小板,ECMO對(duì)炎癥反應(yīng)的影響,加重炎癥反應(yīng)對(duì)策：抗凝降低血流量降溫CRRT