1、血液系統(tǒng)疾病的臨床用藥,出血,凝血,出血（失血）癥,貧血?。òY）,血栓栓塞性疾病,血液系統(tǒng)疾病,抗貧血藥促白細(xì)胞增生的藥物促凝血藥抗凝血藥纖維蛋白溶解藥抗血小板藥,血細(xì)胞正常值,第一節(jié) 抗貧血藥,貧血：是指循環(huán)血液中的紅細(xì)胞數(shù)量和紅細(xì)胞 壓積低于同年齡和同性別正常人的最低值。,缺鐵性貧血巨幼紅細(xì)胞性貧血再生障礙性貧血,?,巨幼貧,缺鐵性貧血,再 障,鐵劑,維生素B12葉酸,環(huán)孢菌素A骨髓移植,

2、分類及治療,由于體內(nèi)貯存鐵缺乏、使血紅蛋白合成減少所致的一種小細(xì)胞低色素性貧血 。,缺鐵性貧血iron deficiency anemia,需鐵量增加而攝人不足,鐵的吸收不良,慢性失血,血紅蛋白、肌紅蛋白、 細(xì)胞色素系統(tǒng)和電子傳 遞鏈主要的復(fù)合物； 參與過氧化物酶和過氧 化氫酶等酶的作用。,正常成人男子體內(nèi)鐵總量約46mg/kg、女子30mg/kg，每天僅需補(bǔ)充1mg。,缺鐵性貧血見于慢性失血、營養(yǎng)不良及

3、 生理?xiàng)l件下需要量增加時(shí)。,鐵劑,鐵的來源和吸收 生理性來源：外源：食物 如瘦肉、蛋類、肝、木耳、海帶；內(nèi)源：衰老破壞的紅細(xì)胞。病理性來源：輸血或鐵劑治療,鐵的分布與儲(chǔ)存正常人含鐵總量3g-5g，其中血紅蛋白鐵約占65％，儲(chǔ)存鐵30%。4％為組織鐵，存在于肌紅蛋白及某些酶類。,轉(zhuǎn)運(yùn)與利用,,腸粘膜,,血液,,銅藍(lán)蛋白,Fe3+ + 轉(zhuǎn)鐵蛋白,,血清鐵（運(yùn)鐵蛋白復(fù)合體）,,單核－巨噬細(xì)胞系統(tǒng),骨髓,,,,,,,幼紅

4、細(xì)胞,,鐵受體,＋,,,胞飲作用,細(xì)胞內(nèi),,Fe 3+,轉(zhuǎn)鐵蛋白,＋原卟啉,,血紅素,,,＋珠蛋白,,血紅蛋白,Fe2+,首選：口服鐵劑。常用制劑：硫酸亞鐵，富馬酸亞鐵，枸櫞酸亞鐵， 右旋糖酐鐵。,治療原則：補(bǔ)充鐵劑、防止復(fù)發(fā)。,體內(nèi)過程,十二指腸及空腸上段吸收,Fe3+不吸收、絡(luò)合物鐵又比無機(jī)Fe2+易吸收，谷胱甘肽及氨基酸、枸櫞酸等可促吸收。,鐵-轉(zhuǎn)鐵蛋白復(fù)合物形式轉(zhuǎn)運(yùn)，或與腸粘膜去鐵蛋白 結(jié)合，以鐵蛋

5、白形式暫存。,通過調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)鐵蛋白受體數(shù)量及鐵蛋白數(shù)量, 對(duì)鐵的利用加以控制。,有核紅細(xì)胞線粒體內(nèi)，與原 卟啉結(jié)合為血紅素、再與 珠蛋白結(jié)合生成血紅蛋白。,用于病理和生理原因的 缺鐵性貧血。,網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)量10～14天達(dá)峰、血紅蛋白量4～8周接近正常，繼續(xù)減半量用藥2～3月可恢復(fù)鐵正常貯存量。,臨床應(yīng)用及評(píng)價(jià),不良反應(yīng),口服刺激，便秘,急性中毒,慢性中毒,以磷酸鹽或碳酸鹽溶液洗胃以去鐵胺注入胃內(nèi)治療。

6、,小兒誤服1g以上，壞死性胃腸炎癥狀如 嘔吐、腹痛、血性腹瀉、休克等。,禁忌癥,原發(fā)性或繼發(fā)性鐵過負(fù)荷的疾病，包括血色病和輸血性含鐵血黃素沉積癥。,藥物相互作用,鐵劑與具絡(luò)合作用的藥物合用，吸收減少鐵劑與抗酸藥合用，吸收減少鐵劑與氯霉素合用，療效降低,請(qǐng)思考原因？,巨幼紅細(xì)胞性貧血,由于維生素B12、葉酸缺乏，影響DNA合成，使原紅及幼紅細(xì)胞成長(zhǎng)及分裂停滯不前，引起的巨幼紅細(xì)胞性貧血。,原紅細(xì)胞----早幼紅細(xì)胞----中幼紅細(xì)胞-

7、--晚幼紅細(xì)胞---網(wǎng)織紅細(xì)胞—紅細(xì)胞（成熟、無核）,葉酸和維生素B12作用示意圖,參與生化代謝,還原、甲基化為5-甲基四氫葉酸 促Vit.B12甲基化、自身變?yōu)樗臍淙~酸 與一碳單位結(jié)合成四氫葉酸類輔酶?jìng)鬟f一碳單位。,參與核酸和氨基酸合成過程，并與維生素B12共同促進(jìn)紅細(xì)胞的生長(zhǎng)和成熟。,用于 巨幼紅細(xì)胞性貧血 惡性貧血,缺鐵性者無效，甲氨蝶呤、乙胺嘧啶所致者用甲酰四氫葉酸鈣， “惡性貧血”應(yīng)以Vit.B12為主治療。,為含鈷復(fù)

8、合物，廣泛存在于動(dòng)物內(nèi)臟、牛奶、蛋黃中。參與核酸和蛋白質(zhì)的合成；促進(jìn)FH4類輔酶的循環(huán)利用；B12能促進(jìn)脂肪代謝的中間產(chǎn)物甲基丙二酸轉(zhuǎn)變?yōu)殓?珀酸而參與三羧酸循環(huán)，保持有鞘神經(jīng)纖維功能的 完整性。,維生素B12(Vitamin B12),吸收利用,代謝,維生素B12必須與胃壁細(xì)胞分泌的糖蛋白即“內(nèi)因子”結(jié)合才能免受胃液消化而進(jìn)人空腸吸收。胃粘膜萎縮所致“內(nèi)因子”缺乏可影響維生素B12吸收，引起“惡性貧血”。,維生素B

9、12從5-甲基四氫葉酸獲得甲基，促進(jìn)四氫葉酸的循環(huán)利用。因此維生素B12缺乏會(huì)導(dǎo)致葉酸的缺乏。,臨床應(yīng)用,惡性貧血；VB12缺乏所致的巨幼貧；神經(jīng)系統(tǒng)疾患再障；肝臟疾?。话准?xì)胞減少癥。,一組骨髓造血多功能干細(xì)胞減少，造血微環(huán)境受損，導(dǎo)致周圍血全血細(xì)胞減少的綜合征。,再生障礙性貧血aplastic anemia,藥物：氯霉素、非甾體類抗炎藥、磺胺類藥 抗甲狀腺藥、抗精神病藥等；化學(xué)毒物：苯、

10、六氯化苯（六六六）、 五氯苯酚(PCP)；放射、病毒感染、免疫因素、遺傳等。,臨床特點(diǎn):貧血、出血、感染。,發(fā)病情況：年均發(fā)病率為 0.74/10 萬， 其中有0.14/10萬為重型再障， 青壯年居多，男多于女。,分類： 原發(fā)性再障； 繼發(fā)性再障； 大約各占50%左右。,病理表現(xiàn),全身紅骨髓總?cè)萘繙p少、骨髓

11、內(nèi)脂肪組織增多；全身淋巴組織及脾臟均有不同程度的萎縮；重型患者全身骨髓多部位受累及，慢性患者骨髓呈 漸進(jìn)性、向心性累及。,骨髓象§有核細(xì)胞增生低下/ 極度低下；§造血細(xì)胞（粒、紅、巨三系）顯著減少或缺乏； §非造血細(xì)胞(網(wǎng)狀、漿、組織嗜堿等細(xì)胞）及淋 巴細(xì)胞增多。,正常骨髓象（100× 有核細(xì)胞增生活躍）,再障骨髓象（ 100×有核細(xì)胞 增生極度減低）,正常

12、骨髓象（1000×）,治療原則：,方法：刺激骨髓造血改善微循環(huán)調(diào)節(jié)免疫功能 骨髓移植,終止損害造血功能的毒物和藥物，刺激骨髓造血。,1.免疫抑制治療①抗淋巴/胸腺細(xì)胞球蛋白：嚴(yán)重再障 主要副作用：速發(fā)型過敏反應(yīng)、血清病、一過性血細(xì)胞減少。用藥前須作皮試。②環(huán)孢霉素A 副作用：肝、腎功能損害、牙齦增生、消化道反應(yīng)。③抗淋巴+胸腺細(xì)胞球蛋白+環(huán)孢霉素A：強(qiáng)化免疫抑 制治療，用于中度再障。④單克隆抗體

13、、環(huán)磷酰胺、甲潑尼龍、丙種球蛋白。,2.刺激骨髓造血① 雄激素刺激骨髓造血 常用藥物：司坦唑醇（康力龍）、丙酸睪丸酮、 十一酸睪丸酮（安雄） 副作用:肝功能損害 、女性男性化。,② 造血生長(zhǎng)因子 粒-單系集落刺激因子（G-M – CSF） 粒-單系集落刺激因子（G-CSF） 促紅細(xì)胞生成素（EPO）,3.造血干細(xì)胞移植、改善骨髓微循環(huán)：654-2、一葉秋堿,第二節(jié) 白細(xì)

14、胞減少癥,,,,WBC (10,9,/L),4.0~10.0,,,,,,,,NEU%,50~70,,Lym%,20~40,<4.0,,,,,,,,白細(xì)胞減少癥,<1.5,中性粒細(xì)胞減少癥,低于0.5～1.0(109/L)稱為粒細(xì)胞缺乏癥。,原因,（一）骨髓損傷,1.藥物引起的損傷：抗腫瘤藥物、免疫抑制劑。,2.化學(xué)毒物及放射線：苯及其衍生物、二硝基酚、砷、鉍、 X線、γ線和中子。,3.

15、免疫因素：自身免疫性粒細(xì)胞減少。,4.全身感染：細(xì)菌、病毒感染等。　　5.異常細(xì)胞浸潤(rùn)骨髓：癌腫骨髓轉(zhuǎn)移、造血系統(tǒng)惡性病及骨 髓纖維化等造成骨髓造血功能的衰竭?！　?.細(xì)胞成熟障礙--無效造血：如葉酸、維生素B12缺乏，某些先 天性粒細(xì)胞缺乏癥和急性非淋巴細(xì)胞白血病、骨髓異常 增生綜合征、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿也存在著成熟障 礙，而致粒細(xì)胞減少。,（

16、三）血管外組織內(nèi)的粒細(xì)胞需求增加，消耗加速。,（四）混合因素 如慢性特發(fā)性粒細(xì)胞減少癥、周期性粒細(xì)胞減少癥等。,（二）周圍循環(huán)粒細(xì)胞分布異常,重組人粒細(xì)胞集落刺激因子rhG-CGF能減輕中性粒細(xì)胞減少癥的嚴(yán)重程度，降低發(fā)熱的發(fā)生率，減少感染的發(fā)生、嚴(yán)重度和抗生素的作用，縮短中性粒細(xì)胞減少的持續(xù)時(shí)間，縮短住院時(shí)間。,第四節(jié) 抗凝血藥,機(jī)體內(nèi)同時(shí)存在著凝血和抗凝兩種過程，二者保持著動(dòng)態(tài)平衡。,常用藥物,肝素(heparin

17、),香豆素類 （口服抗凝藥）,抗血小板藥：阿司匹林、雙嘧達(dá)莫、噻氯匹定,帶大量陰電荷、呈 強(qiáng)酸性，分子量平 均12KDa。,廣泛存在于肥大細(xì)胞、血漿及血管內(nèi)皮 細(xì)胞中。,藥用肝素取自豬腸粘膜及豬、牛肺臟。,肝素（heparin）,主要滅活I(lǐng)Ia和Xa，也滅活I(lǐng)Xa, XIa, XIIa,激肽釋放酶和 纖溶酶等。,增強(qiáng)抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）與凝血酶的親和力， 體內(nèi)、外抗凝。,抗凝作用,分子量

18、低于6.5kDa，普通肝素分離或降解后分離 而來，制劑有依諾肝素等。,僅與AT-Ⅲ結(jié)合，抗Ⅹa/ 抗IIa約1.5～4.0（肝素1）， t1/2達(dá)12h。,低分子量肝素（LMWH）,MW越低，抗Ⅹa活性越強(qiáng),抗血栓與致出血作用分離,防治血栓栓塞性疾病。,用于彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）早期。,預(yù)防心肌梗死、腦梗死、心血管手術(shù)及外 周靜脈術(shù)后血栓形成。,體外抗凝：如心導(dǎo)管檢查、體外循環(huán)及血 液透析等。,臨

19、床應(yīng)用與評(píng)價(jià),自發(fā)性出血：監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間或部分凝血酶 時(shí)間（PTT），靜注硫酸魚精蛋白。,出血傾向、嚴(yán)重高血壓及肝腎疾病、細(xì)菌性心 內(nèi)膜炎、活動(dòng)性肺結(jié)核肝素過敏及孕婦等禁用。,過敏反應(yīng)、Ⅰ和Ⅱ型血小板減少癥、骨質(zhì) 疏松和骨折，孕婦致早產(chǎn)和死胎。,不良反應(yīng)和防治,I型：一過性II型：使血小板釋放因子4并與之結(jié)合，后者再與特殊抗體形成PF4-肝素-IgG免疫復(fù)合物，引發(fā)病理反應(yīng),（4-羥基香豆素結(jié)構(gòu)，口服抗凝，體外

20、無效）,香豆素類（coumarins）,,原有的耗盡方可發(fā)揮抗凝作用！,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)不易控制,適用于防治血栓栓塞性疾病，與肝素行序貫療法、與抗血小板藥合用；治療心肌梗塞的輔助藥。,臨床應(yīng)用,自發(fā)性出血，華法林尚通過胎盤引起出血、影響胎兒骨骼 和血液蛋白的?-羧化作用而致發(fā)育障礙，停藥、給以維生 素K或新鮮血。,與阿司匹林、保泰松和藥酶誘導(dǎo)劑、廣譜抗生素的關(guān) 系，受肝病的影響。,不良反應(yīng)和藥物相互作用

21、,第三節(jié) 促凝藥,維生素K：缺乏引起的出血纖溶抑制劑：氨基己酸，氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸 纖溶性出血，尤其是慢性滲血抑肽酶：用于創(chuàng)傷或手術(shù)后纖溶亢進(jìn)性出血,常用藥物,缺乏引起的出血：梗阻性黃疸、膽瘺，慢性腹瀉 所致出血，新生兒出血，香豆素類、水楊酸鈉等 所致出血。 長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素引起的維生素K缺乏。,維生素K,抗凝血藥 血栓疾病需抗凝，肝素作用強(qiáng)快靈， 抗凝適用體內(nèi)外，魚精蛋白拮抗快， 雙香豆素僅