1、“大數據”分析規(guī)則介紹,概述,,“大數據分析規(guī)則”條目,,（1）中醫(yī)診療項目（2）高價檢驗項目（3）經分析數據懷疑套餐收費的項目（4）醫(yī)學影像項目的使用數據分析（5）各系診療項目的使用數據分析（6）中成藥的使用數據分析（7）中成藥使用（8）中藥飲片使用（9）對比審核月度住院人次同比、環(huán)比增長（10）對比次均醫(yī)療費用同比、環(huán)比增長（11）藥品、檢查、耗材不合理使用 …...,,,,,,,,,,,,,中

2、醫(yī)診療項目,高價檢驗項目,中成藥使用,次均醫(yī)療費用同比、環(huán)比增長,,,,,,,,,藥品、檢查、耗材不合理使用,大數據分析規(guī)則審核流程,,1、疾病診斷合理性審核2、藥品占比異常3、診療項目占比異常4、檢查超高頻次5、非常規(guī)治療藥品6、超適應癥診療項目,本次試運行規(guī)則（11條）,大數據分析規(guī)則,,7、非常規(guī)診療項目8、超臨床常規(guī)治療頻次9、用藥安全審核10、住院間隔審核11、不合理入院審核,“大數據分析規(guī)則”分值,,【規(guī)則

3、名稱】疾病診斷合理性審核【規(guī)則描述】對于單據的疾病診斷與基礎信息比對，篩選出診斷與參保人身份不符合的單據。 【規(guī)則依據】根據臨床常規(guī)使用經驗，審核單據就診信息與參保人身份是否符合?！疽?guī)則分類】大數據分析規(guī)則,報銷規(guī)則--疾病診斷合理性審核,,“大數據”規(guī)則– 疾病診斷合理性審核,,,,,,【規(guī)則名稱】藥品占比異?！疽?guī)則描述】審核單據藥品占比，篩選藥品費用占比超高的可疑單據。 【規(guī)則依據】 國家衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指

4、南》中規(guī)定三級醫(yī)院藥品收入占醫(yī)療總收入比例≤45％?！疽?guī)則分類】大數據分析規(guī)則,報銷規(guī)則—藥品占比異常,,“大數據”規(guī)則– 藥品占比異常,,,,【規(guī)則名稱】診療占比異?！疽?guī)則描述】審核單據診療項目占比，篩選診療費用占比超高的可疑單據。 【規(guī)則依據】 國家衛(wèi)生部管理規(guī)定。【規(guī)則分類】大數據分析規(guī)則,報銷規(guī)則—診療占比異常,,“大數據”規(guī)則– 診療占比異常,,,,【規(guī)則名稱】檢查超高頻次【規(guī)則描述】對單據的診療過程進行判

5、斷，篩選出檢查頻次超高的可疑單據。 【規(guī)則依據】 臨床常規(guī)【規(guī)則分類】大數據分析規(guī)則,報銷規(guī)則—檢查超高頻次,,報銷規(guī)則—檢查超高頻次,,【規(guī)則名稱】 非常規(guī)治療用藥 【規(guī)則描述】根據臨床知識庫對疾病規(guī)則診療過程的判斷，篩選偏離常規(guī)診療的處方藥品，發(fā)現(xiàn)違規(guī)用藥的異常單據?！疽?guī)則依據】 臨床知識庫，資料來源：《臨床診療指南》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）；衛(wèi)生部臨床路徑；《全國醫(yī)學高等學校8年制及7年制教材》

6、（人民衛(wèi)生出版社）等。【規(guī)則分類】大數據分析規(guī)則,報銷規(guī)則—非常規(guī)治療用藥,,“大數據”規(guī)則– 非常規(guī)治療用藥,,【規(guī)則名稱】超適應癥診療項目【規(guī)則描述】根據診療項目的適應范圍與疾病診斷的判斷，發(fā)現(xiàn)項目應用與疾病不符的單據。 【規(guī)則依據】資料來源：《臨床診療指南》（中華醫(yī)學會）;《物理因子治療技術》;《康復醫(yī)學（第四版）》;《康復療法學》;《常用康復治療技術操作規(guī)范》；《實用檢驗醫(yī)學》；《實用檢驗醫(yī)學手冊》；《實驗診斷學（第二版）

7、》；《現(xiàn)代實驗診斷學檢驗與臨床（第二版）》（人民衛(wèi)生出版社）等【規(guī)則分類】大數據分析規(guī)則,報銷規(guī)則—超適應癥診療項目,,“大數據”規(guī)則–超適應癥診療項目,,,,【規(guī)則名稱】 非常規(guī)診療項目【規(guī)則描述】根據臨床知識庫對疾病規(guī)則診療過程的判斷，篩選偏離常規(guī)診療的處方藥品，發(fā)現(xiàn)過度診療的單據?！疽?guī)則依據】 臨床知識庫，資料來源：《臨床診療指南》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）；衛(wèi)生部臨床路徑；《全國醫(yī)學高等學校8年制及7年制教

8、材》（人民衛(wèi)生出版社）等?！疽?guī)則分類】大數據分析規(guī)則,報銷規(guī)則—非常規(guī)診療項目,,“大數據”規(guī)則– 非常規(guī)診療項目,,,【規(guī)則名稱】超臨床常規(guī)治療頻次【規(guī)則描述】對物理治療項目、檢查檢驗項目等診療項目的常規(guī)使用頻次和療程進行審核，篩查超出常規(guī)治療強度的異常單據?！疽?guī)則依據】 臨床知識庫，資料來源：《臨床診療指南》（中華醫(yī)學會編著）;《物理因子治療技術》;《康復醫(yī)學（第四版）》;《康復療法學》; 《常用康復治療技術操作規(guī)范

9、》；《實用檢驗醫(yī)學》；《實用檢驗醫(yī)學手冊》；《實驗診斷學（第二版）》；《現(xiàn)代實驗診斷學 檢驗與臨床（第二版）》等?！疽?guī)則分類】大數據分析規(guī)則,報銷規(guī)則—超臨床常規(guī)治療頻次,,“大數據”規(guī)則– 超臨床常規(guī)治療頻次,,,【規(guī)則名稱】用藥安全審核【規(guī)則描述】 根據臨床知識庫對兒童、對老人、對孕婦、對哺乳期婦女用藥以及藥物與藥物、藥物的禁忌癥等安全性進行審核。 【規(guī)則依據】 臨床知識庫，資料依據為國家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA

10、）藥品說明書、中華人民共和國藥典、臨床用藥須知（國家藥典委員會）、新編藥物學等?！疽?guī)則分類】大數據分析規(guī)則,報銷規(guī)則—用藥安全審核,,“大數據”規(guī)則– 用藥安全審核,,,“大數據”規(guī)則– 用藥安全審核,,,“大數據”規(guī)則– 用藥安全審核,,,【規(guī)則名稱】住院間隔審核【規(guī)則描述】 根據臨床知識庫對兒童、對老人、對孕婦、對哺乳期婦女用藥以及藥物與藥物、藥物的禁忌癥等安全性進行審核。 【規(guī)則依據】 根據本地區(qū)的醫(yī)保結算的管理特

11、點，對7日內同一參保人再次在同一醫(yī)療機構的重復入院行為進行審核。【規(guī)則分類】大數據分析規(guī)則,報銷規(guī)則—住院間隔審核,,“大數據”規(guī)則– 住院間隔審核,,,“大數據”規(guī)則– 住院間隔審核,,,【規(guī)則名稱】不合理入院審核【規(guī)則描述】審核達不到入院標準，而采用住院治療的可疑單據。 【規(guī)則依據】 篩查該次住院費用低于2000元，且本次住院中出現(xiàn)以下情況之一的可疑單據：自入院開始連續(xù)3 天（含）只有檢查無治療和藥品自入院開始