1、第1頁共3頁(分頁請加蓋騎縫章分頁請加蓋騎縫章)108108學(xué)年度身心障礙學(xué)生升學(xué)大專校院甄試學(xué)年度身心障礙學(xué)生升學(xué)大專校院甄試特殊需求特殊需求(輔具輔具)申請說明表申請說明表※本表所填之內(nèi)容，係作為特殊需求(輔具)服務(wù)審查之重要依據(jù)，應(yīng)屆畢業(yè)生請由就讀學(xué)校之個案老師填寫；非應(yīng)屆生請由監(jiān)護人填寫，填寫時若有疑義，請致電至本甄試委員會洽詢，電話：034227151轉(zhuǎn)57148～57150?；举Y料基本資料考生姓名就讀學(xué)校高中□應(yīng)屆□非應(yīng)屆

2、中華民國身分證統(tǒng)一編號出生年月日報考障礙類別報考障礙類別□視覺障礙□聽覺障礙□腦性麻痺□學(xué)習(xí)障礙：__________________型□自閉癥□其他障礙(請圈選所屬障礙類別:肢體障礙、智能障礙、語言障礙、情緒障礙、多重障礙、發(fā)展遲緩、身體病弱、其他：___________________)教育史教育史(請簡述自幼至今之特殊輔導(dǎo)與教育過程請簡述自幼至今之特殊輔導(dǎo)與教育過程)：醫(yī)療史醫(yī)療史(請簡述發(fā)病、診治的時間及歷程請簡述發(fā)病、診治的時

3、間及歷程)：第3頁共3頁(分頁請加蓋騎縫章分頁請加蓋騎縫章)增附資料增附資料□無□個別化教育計劃(IEP)□個別化支持計畫(ISP)□輔導(dǎo)紀錄□心理衡鑑報告□其他：_________________________________________________________________________填表人填表人姓名王ＯＯ學(xué)校特殊教育推行委員會或校長章戳或監(jiān)護人簽章電話(03)1234XXXX手機0912XXX456傳真(03)