1、1廈門市工傷保險(xiǎn)待遇審核表（樣表）廈門市工傷保險(xiǎn)待遇審核表（樣表）（輕傷或510級）用人單位（蓋章）：申請人性別受傷時(shí)間身份證號受傷部位傷殘等級鑒定時(shí)間醫(yī)療起止相片(一吋彩照)選擇工傷保險(xiǎn)待遇，申請轉(zhuǎn)入賬戶：選擇工傷保險(xiǎn)待遇，申請轉(zhuǎn)入賬戶：①醫(yī)療、康復(fù)費(fèi)□，勞鑒費(fèi)□，一次性傷殘補(bǔ)助金□，輔助器具費(fèi)□，停工留薪期待遇□；屬□內(nèi)√項(xiàng)目申請轉(zhuǎn)入，本單位開戶銀行賬號；②醫(yī)療費(fèi)、康復(fù)□，勞鑒費(fèi)□，一次性傷殘補(bǔ)助金□，輔助器具費(fèi)□，停工留薪期待遇□

2、；屬□內(nèi)√項(xiàng)目申請轉(zhuǎn)入，工傷職工銀聯(lián)卡賬號；醫(yī)療費(fèi)（元）康復(fù)費(fèi)（元）社保核定社保核定項(xiàng)目單位已付門診住院項(xiàng)目單位已付門診住院藥費(fèi)藥費(fèi)治療費(fèi)治療費(fèi)檢查費(fèi)檢查費(fèi)床位費(fèi)床位費(fèi)手術(shù)費(fèi)手術(shù)費(fèi)診察費(fèi)診察費(fèi)鑒定費(fèi)鑒定費(fèi)其他其他醫(yī)療及康復(fù)費(fèi)用小計(jì)共計(jì):小計(jì)共計(jì):住院伙食補(bǔ)助費(fèi)住院天數(shù)：伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：；小計(jì)：元交通費(fèi)往返交通費(fèi)：等待期交通費(fèi)：小計(jì)：元伙食補(bǔ)助天數(shù)：伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：小計(jì)：元停工留薪期的待遇異地異地就醫(yī)就醫(yī)費(fèi)用費(fèi)用住宿費(fèi)等待期間天數(shù)：住宿限額標(biāo)

3、準(zhǔn)：小計(jì)：元39、已退休（退職）職業(yè)病職工，提供本市社會保險(xiǎn)行政部門批準(zhǔn)的《退休（職）審批表》復(fù)印件；10、屬舊傷復(fù)發(fā)、醫(yī)療依賴情形的，提供《舊傷復(fù)發(fā)確認(rèn)書》、《醫(yī)療依賴確認(rèn)書》原件；11、未參保工傷職工受傷后補(bǔ)繳的，提供《工傷保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)繳審核確認(rèn)表》及《工傷職工待遇資格審核確認(rèn)書》原件；12、屬未及時(shí)申報(bào)工傷認(rèn)定的，提供經(jīng)社會保險(xiǎn)行政部門批準(zhǔn)的《工傷認(rèn)定延遲申報(bào)核準(zhǔn)表》原件；13、屬延長停工留薪期的，提供勞動能力鑒定委員會批準(zhǔn)的《延長停