1、單位退休人員補繳醫(yī)療保險費申報表單位退休人員補繳醫(yī)療保險費申報表姓名個人醫(yī)保編號性別單位名稱單位編號參加工作時間退休時間視同繳費年限年月個人繳費年限年月全部繳費年限年月特殊工種折算年限年月應繳醫(yī)療保險費年限年補繳醫(yī)療保險費年限年月其單位按上年職工月平均工資的8%應繳費月數(shù)中個人按本人上年月平均工資的2%應繳費月數(shù)補繳金額合計金額萬仟佰拾元角分大連市醫(yī)療保險管理中心大連市社會保險基金管理中心（印章）年月日（收繳印章）年月日單位經辦人聯(lián)系電

2、話填報時間說明：本表一式三份。單位退休人員補繳醫(yī)療保險費申報表單位退休人員補繳醫(yī)療保險費申報表姓名個人醫(yī)保編號性別單位名稱單位編號參加工作時間退休時間視同繳費年限年月個人繳費年限年月全部繳費年限年月特殊工種折算年限年月應繳醫(yī)療保險費年限年補繳醫(yī)療保險費年限年月其單位按上年職工月平均工資的8%應繳費月數(shù)中個人按本人上年月平均工資的2%應繳費月數(shù)補繳金額合計金額萬仟佰拾元角分大連市醫(yī)療保險管理中心大連市社會保險基金管理中心（印章）年月日（收