1、煙草專(zhuān)賣(mài)零售許可證許可類(lèi)事項(xiàng)申請(qǐng)表申請(qǐng)事項(xiàng)基本信息申請(qǐng)類(lèi)型□新辦□延續(xù)□變更許可證號(hào)聯(lián)系人聯(lián)系電話□郵寄送達(dá)。郵寄地址：文書(shū)送達(dá)方式□直接送達(dá)□其他申請(qǐng)人基本情況企業(yè)名稱(chēng)個(gè)體工商戶字號(hào)經(jīng)營(yíng)地址倉(cāng)儲(chǔ)地址經(jīng)營(yíng)者法定代表人（負(fù)責(zé)人）證件類(lèi)型及號(hào)碼證件登記住址現(xiàn)住址經(jīng)濟(jì)類(lèi)型□國(guó)有□集體□合伙□股份制（合作）□個(gè)人獨(dú)資□有限責(zé)任□外商投資□股份有限公司□個(gè)體（□個(gè)人經(jīng)營(yíng)□家庭經(jīng)營(yíng)）□其他：_________工商備案的其他家庭經(jīng)營(yíng)成員統(tǒng)一社會(huì)信用代

2、碼注冊(cè)號(hào)有效期限□年月日至年月日□長(zhǎng)期□自有□租賃□無(wú)償使用場(chǎng)地權(quán)屬租賃（無(wú)償使用）期限：□年月日至年月日□長(zhǎng)期群體類(lèi)型□普通□殘疾人□低保戶□下崗失業(yè)人員□軍烈屬□特困戶□其他:申請(qǐng)?jiān)S可范圍□卷煙零售□雪茄煙零售□罰沒(méi)煙草制品零售□有包裝的煙絲延續(xù)或變更信息申請(qǐng)延續(xù)期間自年月日至年月日原許可證狀態(tài)□齊全□遺失或損毀（□正本□副本）生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)能力、條件是否發(fā)生變化□是，主要變化：□否變更事項(xiàng)原登記變更登記□企業(yè)名稱(chēng)個(gè)體工商戶字號(hào)□經(jīng)營(yíng)者姓

3、名□法定代表人（負(fù)責(zé)人）□經(jīng)營(yíng)地址名稱(chēng)□經(jīng)營(yíng)范圍□經(jīng)營(yíng)地址變化□家庭經(jīng)營(yíng)成員□企業(yè)類(lèi)型（經(jīng)營(yíng)主體未改變）申請(qǐng)人承諾：以上信息經(jīng)本人核對(duì)，確認(rèn)無(wú)誤。本申請(qǐng)人所提交的信息以及文件、證件、有關(guān)材料全部真實(shí)、有效，復(fù)印件與原件一致。如果申請(qǐng)過(guò)程中存在虛假、欺騙等不法行為，本申請(qǐng)人愿承擔(dān)由此引起的一切法律責(zé)任；如提供地址、通訊方式不確切，導(dǎo)致法律文書(shū)無(wú)法送達(dá)或未及時(shí)送達(dá)，本申請(qǐng)人愿承擔(dān)由此可能產(chǎn)生的法律后果。申請(qǐng)人或代理人（簽名或印章）：____