1、生育保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表生育保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表填表日期：填表日期：年月日單位名稱(chēng)（蓋單位名稱(chēng)（蓋章）章）單位社保編號(hào)單位社保編號(hào)單位經(jīng)辦人單位經(jīng)辦人聯(lián)系電話(huà)聯(lián)系電話(huà)單位開(kāi)戶(hù)名單位開(kāi)戶(hù)名開(kāi)戶(hù)行開(kāi)戶(hù)行開(kāi)戶(hù)銀行賬號(hào)開(kāi)戶(hù)銀行賬號(hào)以下由用人單位填寫(xiě)以下由用人單位填寫(xiě)框內(nèi)由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫(xiě)框內(nèi)由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫(xiě)序號(hào)序號(hào)姓名姓名個(gè)人社個(gè)人社保編號(hào)保編號(hào)生育方式生育方式（順（順剖宮剖宮產(chǎn)）產(chǎn)）流產(chǎn)流產(chǎn)（妊娠月（妊娠月數(shù)）數(shù)）是否生育過(guò)是否生育過(guò)（是（是否）否）核

2、定天數(shù)核定天數(shù)生育津貼生育津貼產(chǎn)前產(chǎn)前檢查費(fèi)檢查費(fèi)一次性營(yíng)養(yǎng)一次性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)補(bǔ)助費(fèi)12345（小計(jì)）（小計(jì)）：（小計(jì)）（小計(jì)）：備注：備注：合計(jì)金額：合計(jì)金額：萬(wàn)仟佰拾元角分：社保審核：社保審核：社保經(jīng)辦：社保經(jīng)辦：備注：1.生育：攜帶：女職工出院小結(jié)和出生醫(yī)學(xué)證明復(fù)印件加蓋公章，另生育前已開(kāi)具《女職工住院生育介紹信》的必須一同提交《女職工住院生育介紹信企業(yè)聯(lián)》；2.流產(chǎn)：攜帶：女職工出院小結(jié)或病歷復(fù)印件加蓋公章、準(zhǔn)生證或結(jié)婚證復(fù)印件；