1、JSJL1862016A電梯監(jiān)督檢驗申請書電梯監(jiān)督檢驗申請書沈陽特種設(shè)備檢測研究院：我單位施工的電梯如下：設(shè)備類型乘客電梯載貨電梯自動扶梯自動人行道雜物電梯液壓電梯臺數(shù)共計臺，現(xiàn)依據(jù)《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》、《電梯監(jiān)督檢驗和定期檢驗規(guī)則》、《電梯使用管理與維護保養(yǎng)規(guī)則》、《特種設(shè)備注冊登記與使用管理規(guī)則》的有關(guān)規(guī)定，我單位已將資料準(zhǔn)備完畢，請貴院相關(guān)檢驗人員與我單位的同志聯(lián)系確定具體檢驗事宜，聯(lián)系電話：，電梯安裝地址：。電梯施工

2、單位（公章）（本單位對所提供的相關(guān)文件、資料的真實性及其與實物的一致性負(fù)責(zé)）申請日期：年月日以下由沈陽特種設(shè)備檢測研究院填寫：以下由沈陽特種設(shè)備檢測研究院填寫：項目經(jīng)辦人簽名日期備注受理施工單位憑告知書及申請表辦理監(jiān)督檢驗受理事宜檢驗派工施工單位憑申請表及收費通知單第一聯(lián)辦理監(jiān)督檢驗受理程序資料審查資料不齊全或無效時由檢驗人員出具資料審查補正單JSJL1862016A雜物電梯安裝監(jiān)督檢驗資料清單（二）資料名稱資料名稱編號編號施工過程記錄

3、和施工自檢報告施工現(xiàn)場作業(yè)人員持有的特種設(shè)備作業(yè)人員證安裝單位確認(rèn)機房及井道布置圖或者土建勘測圖符合要求的聲明（有公章或者檢驗專用章）導(dǎo)軌支架大于2.5m的計算依據(jù)和井道上、下端部非標(biāo)準(zhǔn)長度導(dǎo)軌的支架數(shù)設(shè)計要求（如涉及）安裝資料變更設(shè)計證明文件（如涉及）日常檢查與使用狀況記錄日常維護保養(yǎng)記錄年度自行檢查記錄或報告應(yīng)急措施和救援預(yù)案運行故障和事故記錄電梯運行管理規(guī)章制度日常維護保養(yǎng)合同，或者免費維修保養(yǎng)的證明文件使用資料電梯安全管理和作業(yè)

4、人員的特種設(shè)備作業(yè)人員證安裝資料安裝質(zhì)量證明文件施工單位（蓋章）：本單位對清單中提供的相關(guān)文件、資料的真實性及其與實物的一致性負(fù)責(zé)。特檢院檢驗人員（簽字）：日期：年月日注：注：1.1.以上清單中填寫審查資料的“編號”以上清單中填寫審查資料的“編號”，無編號的打“，無編號的打“√”，不涉及的打“／”，不涉及的打“／”，不合格的打“，不合格的打“X”，不齊全的要補齊再申報。，不齊全的要補齊再申報。2.2.本表須用本表須用A4A4紙打印。紙打