1、心律失常類型及處理,心臟傳導系統(tǒng)由特殊的心肌細胞組成，包括竇房結(jié)，結(jié)間束與房間束、房室結(jié)、希氏束、左、右束支以及浦肯野纖維網(wǎng),心臟傳導系統(tǒng),心臟的沖動有固定的起源點和特殊的傳導系統(tǒng)。所謂心律失常是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導速度與激動順序的異常，幾乎見于所有人。有心臟疾病者更易出現(xiàn),心律失常的定義,心律失常發(fā)生機制,沖動形成異常 1、自律性增高 2、觸發(fā)活動沖動傳導異常 1、傳導阻滯

2、 2、折返,心律失常的分類,按發(fā)生時心率快慢分類 快速心律失常 緩慢性心律失常按心律失常發(fā)生原理分類 沖動形成異常 沖動傳導異常,快速性心律失常,期前收縮心動過速撲動顫動,期前收縮,房性期前收縮交界性期前收縮室性期前收縮,心動過速,竇性心動過速房性心動過速交界性心動過速室性心動過速,撲動與顫動,心房撲動心房顫動心室撲動心室顫動,緩慢性心律失常,竇性緩慢

3、性心律失常: 竇性心動過緩 竇性心律不齊 竇性停搏傳導阻滯： 竇房阻滯，房內(nèi)阻滯，房室傳導阻滯及室內(nèi)傳導阻滯逸搏心律：房性、交界性和室性逸搏心律,快速性心律失常,期前收縮,是最常見的心律失常，可以起源于竇房結(jié)以外的任何部位。分為房性、交界性和室性期前收縮。以室性期前收縮最常見?？梢娪谡Ｈ撕托呐K病患者。病因包括心臟外疾病及各種原因的心臟病，臨床表現(xiàn)有心悸不適,特征： 1.于Ⅱ?qū)?lián)可見

4、一提前出現(xiàn)的P'波,P'-R間期>0.12秒2.P'后QRS波群正常3.其后代償間歇不完全,房性前期收縮,特征： 1.提前出現(xiàn)的正常的QRS波群,其前面有逆行P'波,P'-R 間期<0.12秒2.其后代償間歇不完全,交界性早搏,期前收縮的治療,房性期前收縮：常無需治療。去除誘發(fā)因素，可應用鎮(zhèn)靜藥物，有癥狀者用β阻斷劑和鈣通道阻滯劑交界性期前收縮：同房性期前收縮,室性期前收

5、縮,特征： 1.提前出現(xiàn)的增寬變形的QRS波群,其前無提前的P波2.呈二聯(lián)律,室性期前收縮的處理（1）,無器質(zhì)性心臟病室性期前收縮的治療 一般無需治療。癥狀明顯者以消除癥狀為主，包括戒除吸煙、酒、咖啡、濃茶等刺激，改善缺氧，糾正電解質(zhì)紊亂因素，治療以β受體阻滯劑為主,室性期前收縮的處理（2）,慢性器質(zhì)性心臟病 治療基礎疾病 β-受體阻滯劑 胺碘酮急性心肌缺血 改善

6、缺血狀況:早期開通梗死相關血管（溶栓、介入） 早期應用β-受體阻滯劑,竇性心動過速,竇性心律的頻率超過100次/分稱竇速?？梢娪谏頎顩r和病理狀況下。也可由藥物引起心電圖上P波在Ⅱ?qū)?lián)直立，aVR導聯(lián)倒置，頻率>100次/分,多為100～180次/分一般針對原發(fā)病及誘因治療,特征： 竇性P波規(guī)律出現(xiàn)，頻率為101～160次/分,竇性心動過速,房性心動過速,心房內(nèi)折返性心動過速和自律性增高性房性心動過速，可呈陣

7、發(fā)性或持續(xù)性常見于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各種代謝障礙自律性增高性房性心動過速常見于洋地黃中毒心電圖上P波與竇性P波形態(tài)不同，心房率為150～200次/分，可伴有房室傳導阻滯,房性心動過速,特征： 短陣房性心動過速發(fā)作前或發(fā)作結(jié)束后可見竇性P波。提早出現(xiàn)的P波，連續(xù)三次以上。P’-P’不等，部分未不下傳,房速的治療,洋地黃中毒者：停用洋地黃；補充鉀鹽；應用β受體阻滯劑及IA、IC和Ⅲ類抗心律失常藥物非洋地黃

8、中毒：洋地黃、β受體阻滯劑，鈣拮抗劑可控制心室率?？剐穆墒СＫ幙赊D(zhuǎn)復為竇性心律。藥物無效可選用導管射頻消融治療,陣發(fā)性室上性心動過速,是一類以折返為發(fā)生機制的心律失常的總稱根據(jù)折返的部位分為4種，其中后二者占90%以上 竇房結(jié)折返性心動過速 心房內(nèi)折返性心動過速 房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速（AVNRT） 房室折返性內(nèi)心動過速（AVRT）,陣發(fā)性室上性心動過速的心電圖,特征：

9、1.P’波不能明視2.快速整齊的QRS波群為室上性，頻率160～220次/分,室上性心動過速的治療,1. 興奮迷走神經(jīng)的手法2. 藥物：ATP、心律平、異搏定、洋地黃3. 超速抑制4. 電復律5. 藥物預防發(fā)作6. 治愈：RFCA,房撲和房顫—病因,陣發(fā)性：可見于無器質(zhì)性心臟病持續(xù)性：風濕性心臟病、冠心病、高血壓心臟病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心臟手術,心房撲動,特征： 1.P波消失,代之以大小、

10、間隔相等的F波(或稱鋸齒波).頻率為250～400次/分2.房室比例為2:1～4:1，心室律不整齊,心房撲動的治療,控制心室率：洋地黃、Ⅱ、Ⅳ類藥物終止：超速抑制、電轉(zhuǎn)復、奎尼丁、心律平預防：奎尼丁、心律平、胺碘酮治愈：射頻消融術,心房纖顫,特征： 1. P波消失,代之以大小不一,形態(tài)不同,間隔不等的f波,頻率為350 ～600次/分2. R-R間期絕對不等,房顫的分類,持續(xù)時間：1. 陣發(fā)性（48h）3. 永久性（&g

11、t;6個月）發(fā)生原因：器質(zhì)性心臟病、心臟以外的疾病、特發(fā)性（孤立性）心室率快慢：快速性房顫（心室率>110次/分）,房顫的治療,病因治療控制心室率：洋地黃、Ⅱ、Ⅳ類預防復發(fā)復律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、電復律抗凝：預防栓塞治愈：RFCA,房顫的抗凝治療,房顫患者有較高的栓塞發(fā)生率，應長期抗凝治療一般主張口服華法令，使凝血酶原時間國際標準化比值（INR）維持在 2.0～3.0之間不宜用華法令者改用阿司匹林警惕抗凝

12、藥物的出血并發(fā)癥,預激合并房顫,房顫經(jīng)旁路前傳容易出現(xiàn)室顫QRS波形態(tài)多樣禁用：洋地黃、Ⅱ、Ⅳ類減慢心室率：心律平、胺碘酮首選（終止）：電復律治愈：射頻消融術,室性心動過速,自發(fā)的連續(xù)三個室性期前收縮稱為室速分非持續(xù)室速（發(fā)作時間<30秒）和持續(xù)性室速室速屬惡性心律失常，常引起血液動力學障礙或致死，需處理,室速病因,各種器質(zhì)性心臟病，最常見于冠心病、心肌病電解質(zhì)紊亂、藥物中毒、QT間期延長綜合征少數(shù)為特發(fā)性室速

13、，見于無器質(zhì)性心臟病患者,室速心電圖特征,連續(xù)三個以上的室早QRS寬大畸形，常超過0.12秒心室率為100～250次/分，節(jié)律規(guī)則P波與QRS無關系（室房分離）心室奪獲與室性融合波（確診室速的重要依據(jù)）,室性心動過速,特征： 1.為一系列快速、基本整齊的QRS波群（頻率150～200次/分）QRS波群時間≥0.12秒2.如見到與QRS波群無關的P波、或心室奪獲或室性融合波，則診斷明確圖中箭頭所示為心室奪獲,,,,尖端扭

14、轉(zhuǎn)型室速,室性心動過速的治療,補鉀，補MgSO4利多卡因、胺碘酮、異搏定、?-受體阻滯劑電復律手術 射頻消融術 ICD置入,室撲、室顫,為致命性心律失常臨床表現(xiàn)為突然意識喪失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，無血壓、脈搏，無心音病因同室速除顫，ICD置入,緩慢性心律失常,竇性心動過緩—病因,常見于健康的青年人，運動員及睡眠狀態(tài)心外因素：顱內(nèi)病變、嚴重缺氧、低溫、甲減，阻塞性黃疸心臟因素：竇房結(jié)病變，急性下壁心肌梗死藥物

15、因素：β受體阻滯劑，鈣通道拮抗劑，胺碘酮及心律平,特征：竇性P波頻率<60次/分.常伴有竇性心律不齊,竇性心動過緩,竇性停搏,由于各種原因使竇房結(jié)不能按時產(chǎn)生沖動常見于竇房結(jié)變性與纖維化、AMI、腦血管意外及應用奎尼丁、鉀鹽、乙酰膽堿、洋地黃等藥迷走神經(jīng)張力增高或頸動脈竇過敏亦可引起竇性停搏,特征： 在規(guī)律的竇性P-P中，突然有一長間歇無P波(常>2秒)，長的P-P與短的P-P不成倍數(shù)關系,竇性停搏,病態(tài)竇房結(jié)綜

16、合征,病態(tài)竇房結(jié)綜合征（sick sinus syndrome,SSS）是由竇房結(jié)及其周圍組織病變所導致的竇房結(jié)功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合病癥。臨床上可出現(xiàn)一系列與心動過緩有關的心、腦等重要臟器供血不足的癥狀,原因,冠心病、心肌病及竇房結(jié)退行性變及其周圍組織發(fā)生缺血、纖維化、退行性變及炎癥迷走神經(jīng)張力增高、甲減及抗心律失常藥物,心電圖特征,持續(xù)而顯著的竇性心動過緩（<50次/分）竇性停搏、竇房阻滯常同時合并房室傳導阻滯

17、心動過緩—心動過速綜合征：慢—快綜合征,診斷,典型心電圖結(jié)合臨床癥狀Holter阿托品試驗（2mg iv, 15min2000ms,房室傳導阻滯,房室傳導阻滯（AVB）是指房室之間的傳導障礙。可發(fā)生于房室結(jié)、希氏束或左右束支按嚴重程度分：Ⅰ度AVB：房室傳導延緩但無脫落；Ⅱ度AVB:有部分心房激動不能傳入心室；Ⅲ度AVB:又稱完全性房室傳導阻滯，所有心房激動均不以傳入心室,特征:P-R間期超過正常最高值(正常P-R間期的長短與

18、心率年齡有關),一般>0.20秒,,Ⅰ度AVB,Ⅱ°Ⅰ型房室傳導阻滯,特征: P-R間期逐漸延長，直至脫落一個QRS波群后， P-R間期縮短，繼之又延長，周而復始,Ⅱ°Ⅱ型房室傳導阻滯,特征: P-R間期固定，P波呈比例脫落，下傳的QRS波群正常,特征：1.P-P間期相等,R-R間期相等2.P波與QRS波群無固定時間關系(P-R間期不等)3.心房率快于心室率(P-P間期<R-R間期