1、1:食品銷(xiāo)售類(lèi)經(jīng)營(yíng)許可證延續(xù)申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)者名稱(chēng)(蓋章或簽字):申請(qǐng)日期:年月日填報(bào)說(shuō)明請(qǐng)?jiān)谔顚?xiě)前認(rèn)真閱讀填寫(xiě)說(shuō)明嚴(yán)格按照要求填寫(xiě).本申請(qǐng)書(shū)由申請(qǐng)人填寫(xiě).可用鋼筆或簽字筆填寫(xiě)或打印字跡清晰、工整不得有涂改現(xiàn)象.原核準(zhǔn)內(nèi)容“欄嚴(yán)格按照原食品經(jīng)營(yíng)許可的內(nèi)容填寫(xiě).在對(duì)應(yīng)分類(lèi)及備注欄勾選相應(yīng)的項(xiàng)目.食品經(jīng)營(yíng)者基本信息按實(shí)際情況填寫(xiě)布局流程、設(shè)施設(shè)備等內(nèi)容變化情況如實(shí)填報(bào)如有變化的另附變化情況說(shuō)明材料.如因內(nèi)容過(guò)多表內(nèi)無(wú)法填寫(xiě)可后續(xù)頁(yè).《食品經(jīng)營(yíng)許可

2、證》延續(xù)申請(qǐng)表許可證編號(hào)社會(huì)信用代碼(身份證號(hào)碼)經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)住所省(區(qū)市)市(區(qū)州盟)縣鄉(xiāng)(鎮(zhèn)街道)村(路弄)門(mén)牌號(hào)碼經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所_省(區(qū)市市(區(qū)州盟縣鄉(xiāng)(鎮(zhèn)街道)村(路弄)門(mén)牌號(hào)碼3(鎮(zhèn)街道)村(路弄)門(mén)牌號(hào)碼食品銷(xiāo)售主體□商場(chǎng)超市□食品批發(fā)者□便利店□食品自動(dòng)售貨銷(xiāo)售者□食品店□網(wǎng)絡(luò)食品銷(xiāo)售者□藥店□醫(yī)藥公司業(yè)態(tài)□市場(chǎng)內(nèi)食品銷(xiāo)售者備注:市場(chǎng)是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng):□是□否如開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)請(qǐng)?zhí)顚?xiě):網(wǎng)站地址利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷(xiāo)售:□是□否.食品