1、1,北京大學(xué)第三醫(yī)院 呼吸科 韓翔,胸 部 檢 查,,2,授 課 內(nèi) 容,叩診檢查方法正常及異常體征的識(shí)別常見體征的臨床意義聽診檢查方法正常及異常體征的識(shí)別常見體征的臨床意義呼吸系統(tǒng)常見疾病的癥狀和體征,3,叩診 (Percussion),4,叩診 (Percussion) – 叩診方法,間接叩診（indirect percussion)檢查者一手的中指第1和第2指節(jié)作為叩診板，置于欲叩診的部位上另一手的中

2、指指端作為叩診錘，以垂直方向叩擊于板指上 直接叩診（direct percussion）,5,肺部的叩診：Up to down, anterior to posterior 肺界的叩診： 肺上界 肺下界肺下界移動(dòng)度,叩診 (Percussion) – 叩診順序,6,叩診 (Percussion) – 叩 診 要 點(diǎn),前胸部 側(cè)胸部 背部左右、上下、內(nèi)外對比點(diǎn)對點(diǎn)對稱板指與

3、叩診指的方向,,,7,,叩診部位：前16后12,叩診體位、部位及方法,8,叩診體位、部位及方法,,9,影響叩診音響的主要因素胸壁增厚胸壁骨骼大加強(qiáng)共鳴胸腔積液肺內(nèi)含氣量，肺泡的張力彈性,10,辨 別 叩 診 音,清音 resonance （肺野）濁音 dullness （肺野與實(shí)性器 官重疊區(qū)）實(shí)音 flatness （實(shí)性器官區(qū)）過清音 hyp

4、erresonance(肺氣腫)鼓音 tympany,11,叩診音分類,12,正常胸部叩診音響及其生理變異正常肺部叩診音響------清音正常肺部叩診音生理變異上比下濁； 左側(cè)心緣處較右濁； 右上比左上濁；背較前濁； 右下近肝處濁； 左前下近胃泡處鼓。,13,正常叩診區(qū),清音,,14,正常叩診區(qū),15,正常叩診區(qū),16,肺部的異常叩診音及其臨床意義 正?！逡魠^(qū) 病理性—— 濁音.實(shí)音.鼓音.

5、過清音 小、深——不易發(fā)現(xiàn) 大、淺——易發(fā)現(xiàn),17,肺部的異常叩診音及其臨床意義濁音或?qū)嵰?肺組織含氣減少：肺不張、肺炎、結(jié)核、梗塞肺內(nèi)不含氣病變：肺腫瘤、肺包囊病、膿腫未穿破胸腔病變：積液、胸膜肥厚胸壁病變：水腫、胸瘤,18,肺部的異常叩診音及其臨床意義鼓音：氣胸、淺而大的空洞過清音： 意義：肺氣腫 機(jī)理：肺泡含氣量多，肺泡張力小,

6、19,肺部的異常叩診音及其臨床意義空甕音 意義：見于表淺腔壁光滑的大空洞或 張力性氣胸 機(jī)理：鼓聲+金屬性回聲 濁鼓音 意義：肺不張，肺炎充血期或消散期、 肺水腫 機(jī)理：肺泡壁弛緩，肺泡含氣量減少,20,,,異常叩診音： 實(shí)音(flatness) 過清音(hyperresonance)

7、 ( 胸水) ( 肺氣腫 ) 清音 resonance濁音(dullness) 鼓音(tympany)( 大葉肺炎 ) (氣胸) 濁鼓音

8、 (肺水腫),,,,,,21,正常范圍：左>右 ① 右肺尖稍低； ② 肩胛帶肌肉發(fā)達(dá)意義 ①變濁或清音縮小：肺結(jié)核、肺纖維化 ②變清或增寬：肺氣腫,正常肺界叩診及其變化的臨床意義,22,肺前界：相當(dāng)與心臟的絕對濁音界。前界間濁音區(qū)擴(kuò)大意義： 心臟擴(kuò)大、心包積液、 主動(dòng)脈瘤、肺門淋巴結(jié)腫大前界間濁音區(qū)縮?。悍螝饽[,正常肺界叩診及其變化的臨床意義

9、,23,肺下界：兩側(cè)大致相同正常范圍 （平靜，清音變實(shí)音） 鎖骨中線 —— 6肋間隙腋中線 —— 8肋間隙肩胛下線 —— 10肋間隙體形影響 矮胖:高一肋間隙瘦長:低一肋間隙病理因素 肺下界下移：肺氣腫、腹腔內(nèi)臟下垂 肺下界上升：肺不張、腹腔內(nèi)壓升高,正常肺界叩診及其變化的臨床意義,24,,,,,肺下界 inferior,,（6t

10、h),,,,,(8th),25,,,(10th),,26,肺下界移動(dòng)度,檢查部位：肩胛線方法：1次深呼吸動(dòng)作完成,肺下界的移動(dòng)范圍 — 表示膈肌移動(dòng)范圍正常范圍：6 - 8cm,27,,,,28,肺下界的叩診,肺下界的移動(dòng)范圍,Decreased: emphysema, atelactasis, fibrosis, pulmo. edema, pneumoniaDetected impossibly: pleura adhesi

11、on, massive hydrothorax, pneumothorax, diaphragmatic paralysis,29,肺下界移動(dòng)度減弱：< 4cm 肺組織彈性減退: 肺氣腫 肺組織萎陷：肺纖維化、肺不張 局部胸膜粘連：胸膜炎、胸部手術(shù)后 肺組織炎癥、水腫 大量胸水、氣胸及廣泛胸膜肥厚 膈肌麻痹,,30,聽診（Auscultation）,31,聽診（Auscultation）,呼吸時(shí)，氣

12、流進(jìn)出呼吸道及肺泡產(chǎn)生湍流而引起振動(dòng)，發(fā)出聲音，經(jīng)肺及胸壁，在體表所聽到的聲音。,32,肺 部 聽 診 音 的 內(nèi) 容 正常呼吸音 異常呼吸音 附加音 — 羅音: 濕羅音、干羅音 聽覺語音 胸膜摩擦音,33,呼吸系統(tǒng)----肺,聽診（Auscultation）,注意事項(xiàng)環(huán)境溫暖，充分暴露安靜直接將聽診器胸端放在皮膚上聽診皮膚汗液多時(shí)應(yīng)擦凈左右、上下、內(nèi)外對比，對稱每處聽診1—

13、2個(gè)呼吸周期記錄詳盡,34,呼吸系統(tǒng)----肺,聽診（Auscultation）,聽診順序： 肺尖 - 肺底 前胸部、側(cè)胸部和背部 上下、左右對稱部位進(jìn)行對比體位 坐位或臥位患者： 微張口均勻呼吸，必要時(shí)深呼吸或咳嗽數(shù)聲后立即聽診,35,呼吸系統(tǒng)----肺,,聽診部位：前16后12,聽診（Auscultation）,36,呼吸系統(tǒng)----肺,聽診（Auscultation）,37,呼吸系統(tǒng)----肺,氣管呼吸音

14、(Tracheal breath sounds)支氣管呼吸音(Bronchial breath sounds)支氣管肺泡呼吸音(Bronchovesicular breath sounds) 肺泡呼吸音（Vesicular breath sounds),正 常 呼 吸 音,38,氣 管 呼 吸 音,空氣進(jìn)出氣管發(fā)出的聲音,39,支 氣 管 呼 吸 音 (Bronchial breath sounds)機(jī)理:支氣管湍流特點(diǎn):呼

15、氣強(qiáng)高長部位:喉、胸骨上窩 背部 C6、7T1、2,,,,,,,40,機(jī)理:兼有支氣管呼吸音及肺泡呼吸音特點(diǎn): 吸氣音與似肺泡呼吸音 呼氣音似支氣管呼吸音 吸氣相與呼氣相大致相同部位 胸骨旁1、2肋間肩胛間區(qū)3、4胸椎,支氣管肺泡呼吸音 （bronchoresicular breath sound）,41,肺 泡 呼 吸 音（Vesicular breath sounds)

16、機(jī)理:肺泡彈性的變化 氣流的變化特點(diǎn):吸氣長強(qiáng)高部位:大部分肺野,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,42,影響肺泡呼吸音的因素：呼吸深淺肺組織的彈性胸壁的厚薄年齡性別,43,正 常 呼 吸 音,44,正 常 呼 吸 音,45,肺泡呼吸音異?！再|(zhì)變化肺泡呼吸音減弱或消失：肺泡呼吸音增強(qiáng)：呼氣音延長：斷續(xù)性呼吸音：粗糙性呼吸音：,異常呼吸音（病理性呼吸音）,46,胸廓

17、活動(dòng)受限：呼吸肌疾?。褐夤茏枞悍尾考膊。盒啬ぜ膊。焊骨患膊。?呼吸運(yùn)動(dòng)? 通氣量? 肺泡彈性??,,肺 泡 呼 吸 音 減 弱 或 消 失,47,運(yùn)動(dòng)后代謝亢進(jìn)嚴(yán)重貧血酸中毒部分肺疾患,呼吸運(yùn)動(dòng) 通氣量 肺泡彈 ?、,,,,,肺 泡 呼 吸 音 增 強(qiáng),48,機(jī)理 :肺泡彈性降低 小氣道狹窄 意義：哮喘、肺氣腫,呼 氣 音 延 長,49,斷續(xù)性呼吸音（齒輪呼吸音）機(jī)理：小的炎癥灶或

18、小支氣管狹窄 進(jìn)入肺泡氣體不均勻 吸氣音不連續(xù)、短促不規(guī)則間歇現(xiàn)象。意義：肺炎、肺尖結(jié)核 （注意：與斷續(xù)性肌肉收縮附加音鑒別）,50,粗 糙 性 呼 吸 音機(jī)理：支氣管不光滑或狹窄 氣流進(jìn)出不暢 一種雜亂或不清晰意義：支氣管炎、肺炎的早期,51,正常肺泡呼吸音的部位聽到了支氣管呼吸音，則為異常支氣管呼吸音（又稱管

19、狀呼吸音） 支氣管與病變部位相通 。,異 常 支 氣 管 呼 吸 音,52,肺組織實(shí)變: 支氣管呼吸音通過較致密的肺實(shí)變部分，傳至體表 易于聽到（強(qiáng)弱與病變大小、部位、深淺有關(guān)） 意義：大葉性肺炎實(shí)變期、肺結(jié)核肺內(nèi)大空腔 意義：肺膿腫，肺結(jié)核空洞壓迫性肺不張 意義：①大量胸腔積液的上部 ②伊瓦氏征——左肩胛下角叩濁，語顫增強(qiáng)。,管 狀 呼 吸 音,53,

20、異 常 支 氣 管 肺 泡 呼 吸機(jī)理：實(shí)變范圍小與正常組織摻雜 實(shí)變部位深被正常組織遮蓋意義：支氣管肺炎、結(jié)核、大葉性肺炎的初期、壓迫性肺不張,54,呼吸系統(tǒng)----肺,濕羅音 (moist crackles)粗濕羅音中濕羅音細(xì)濕羅音捻發(fā)音,羅 音 （rales）— 呼吸音以外的附加音,干羅音 (rhonchi)哨鳴音哮鳴音鼾音,55,機(jī)理:吸氣時(shí)氣體通過呼吸道內(nèi)的分泌物、

21、痰液、血液和膿液，形成的水泡破裂產(chǎn)生的聲音。小支氣管壁因分泌物粘著而陷閉，吸氣時(shí)突然張開重新充氣產(chǎn)生的爆裂音,濕羅音（水泡音bubble sound）,56,濕羅音（水泡音bubble sound）,特點(diǎn)：持續(xù)時(shí)間較短，且斷續(xù)一次連續(xù)出現(xiàn)多個(gè)多在吸氣相出現(xiàn)，吸末清楚部位性質(zhì)不易變換中、小可同時(shí)存在 咳嗽后可消失或出現(xiàn),57,濕啰音分類,According to intensity of the sound響亮性 mo

22、ist crackles-啰音響亮，實(shí)變或空洞，見于肺炎、肺膿腫或空洞型肺結(jié)核非響亮性 moist crackles-聲音較低，病變周圍有較多的正常肺泡組織,58,濕啰音分類,按呼吸道腔徑大小和腔內(nèi)滲出物的多寡Coarse: trachea, main bronchi, or cavityBronchiectasis, pulmo. edema, TB, lung abscess, coma (wheezy phlegm, 痰鳴)

23、Medium: bronchibronchitis, bronchopneumonia,59,Fine: bronchioli細(xì)支氣管炎、支氣管肺炎、肺淤血和肺梗死 Velcro 啰音:Interstitial lung diseaseCrepitus: 細(xì)支氣管炎和肺泡炎癥或充血，如肺淤血、肺炎早期和肺泡炎等。正常老年人或長期臥床患者肺底可聽及,濕啰音分類,60,,,,,,,,,,,coarse,medium,f

24、ine,crepiti,,,,,,,,,,,,,61,濕 羅 音 的 意 義 局限：肺炎、肺結(jié)核、支擴(kuò)雙肺廣泛：急性肺水腫，嚴(yán)重支氣管肺炎雙肺底：肺淤血——心功能不全，支氣管肺炎,62,捻 發(fā) 音（crepitus）,機(jī)理： 特點(diǎn)：常在吸氣末聽到 意義：早期結(jié)核、肺炎早期、肺淤血、纖維性肺泡炎老年人或長期臥床病人亦可聽到，但深呼吸或咳嗽后可消失，多無臨床意義.,63,,機(jī)制：狹窄、部分阻塞,,干 羅 音 （rhon

25、chi）,炎癥、痙攣、 腫瘤、異物,64,持續(xù)時(shí)間較長音調(diào)較高吸、呼均可聽到，以呼氣為著性質(zhì)、強(qiáng)度、部位及數(shù)量易變換,干 羅 音 的 聽 診 特 點(diǎn),65,干 羅 音 的 分 類,鼾音（sonorus）：低調(diào)干啰音 哨笛音（sibilant）：高調(diào)干啰音,66,,,,,,,sonorous,sibilant,,,,,,,67,雙側(cè)：慢支，哮喘，支氣管炎，肺氣腫，心源性哮喘。局限： 支氣管內(nèi)膜結(jié)核， 腫瘤。,

26、干 羅 音 的 意 義,68,定義：用聽診器聽取發(fā)音后，聲波音響傳到胸壁的強(qiáng)度和性質(zhì)。方法：患者用對話聲音重復(fù)說“一、一”時(shí)，將聽診器放在胸壁上可聽到柔和而含糊的字音，兩側(cè)對比。,語 音 共 振,69,70,呼吸系統(tǒng)----肺,語 音 共 振 檢 查 部 位,71,呼吸系統(tǒng)----肺,語 音 共 振 檢 查 部 位,72,增強(qiáng)：肺實(shí)變、肺內(nèi)空腔、壓迫 肺不張減弱：支氣管阻塞、胸水、氣胸、肺氣腫、胸壁水腫,語 音 共 振

27、 的 意 義,73,語 音 共 振 的 意 義,74,定義：當(dāng)胸膜發(fā)生炎癥時(shí)，表面粗糙，呼吸時(shí)可聽到兩層摩擦的聲音。特點(diǎn)： 呼吸皆可聽到，以吸末、呼始明顯；呼吸運(yùn)動(dòng)屏氣消失?！c心包積液鑒別。深呼吸或聽診器胸件加壓更明顯。(與心包積液鑒別),胸 膜 摩 擦 音,75,急性纖維素性胸膜炎、結(jié)核、肺炎、膿瘍胸膜腫瘤：繼發(fā)、原發(fā)尿毒癥：尿素滲出胸膜高度干燥：嚴(yán)重脫水病人肺梗塞,胸 膜 摩 擦 音 的 意 義,76,肺與胸膜常見

28、疾病的體征,,,,,,,,77,叩 聽 部 分 病 例 書 寫 格 式,叩診：呈清音，肺下界在右側(cè)鎖骨中線、腋中線、肩胛線上分別是第6、第8和第10肋間隙，在左側(cè)腋中線、肩胛線上分別是第8和第10肋間隙，移動(dòng)度約6cm。聽診：雙肺呼吸音清，無病理性呼吸音，未聞及干、濕性羅音和胸膜摩擦音，兩側(cè)語音共振無明顯差別。,78,Question,在正常肺泡呼吸音區(qū)域聽到管狀呼吸音的臨床意義？胸膜摩擦音的聽診特點(diǎn)？,79,Thank You