1、腹腔鏡手術(shù)對(duì)機(jī)體影響及麻醉處理,,,氣腹和腹腔鏡手術(shù) 對(duì)機(jī)體的生理影響,,,（一）氣腹對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響,氣腹—腹內(nèi)壓驟然增高 膈肌上移、運(yùn)動(dòng)受限 胸內(nèi)壓增高 肺順應(yīng)性降低 底部肺段受壓、肺活量、功能殘 氣量減少、肺泡死腔量增大 氣道峰壓增高，通常>20mmHg,氣腹期間合并肺不張, 使肺內(nèi)氣體分布更不均勻膈肌上抬，隆突向頭側(cè)移位，氣管導(dǎo)管尖端可移位或進(jìn)入支

2、氣管（術(shù)中不明原因低氧血癥和氣道壓的升高）,（二）氣腹對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響,IAP的機(jī)械壓迫對(duì)血流動(dòng)力學(xué)干擾最明顯其結(jié)果取決于機(jī)體對(duì)IAP變化的不同反應(yīng),影響血液從腹內(nèi)臟器和下腔靜脈向心臟 回流，心臟前負(fù)荷減少 下腔靜脈阻力增高，血流速度減慢， 淤血及血栓形成,尤其多見于高齡,高血壓,以及手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的病人,維持MAP和術(shù)后抗凝治療很重要 肺容量降低，氣道阻力增高，胸內(nèi)壓的增高,回心 血量減

3、少，心臟前負(fù)荷降低,右房壓和肺動(dòng)脈楔壓不再是心臟充盈的可靠指標(biāo),壓迫腹主動(dòng)脈，外周阻力（SVR） 明顯上升，心臟后負(fù)荷增加的三種機(jī)制 腹膜伸展，引起迷走神經(jīng)興奮， 心肌負(fù)性變力作用,常合并心律失常,給予阿托品 心臟受壓造成舒張障礙,心律失常 多為室性早搏、心動(dòng)過緩,建立氣腹 牽拉腹膜 電凝操作高碳酸血癥快速腹膜膨脹、膽道牽拉刺激興奮迷走神經(jīng),人工氣腹引起CO2升高的

4、原因,胸肺順應(yīng)性下降導(dǎo)致肺泡通氣量下降CO2通過腹膜的快速吸收 腹壓增高心排出量降低CO2氣胸、氣腫或氣栓,,臨床上用呼氣末CO2監(jiān)測(cè)能夠早期發(fā)現(xiàn)PetCO2上升正常情況下PetCO2小于PaCO2 3~6mmHg危重病人、術(shù)前呼吸功能不全者，二者差值加大（可達(dá)10~15mmHg）,,頭高腳低位 Trendelenburg頭低腳高位 Reverse trendelenburg,體位的影響,頭低位加重對(duì)

5、膈肌的擠壓，肺容量減少，功能殘氣量下降，嚴(yán)重時(shí)可干擾肺內(nèi)氣體交換,對(duì)肥胖病人更加明顯增加顱內(nèi)壓、眼內(nèi)壓肩托 臂叢神經(jīng)頭高位 回心血量減少,對(duì)血容量欠缺的病人,術(shù)前適當(dāng)擴(kuò)容,避免灌注不足截石位 腿部血流不暢、血栓形成, 腓側(cè)神經(jīng),CO2氣栓,CO2氣栓發(fā)生率很低，但后果十分嚴(yán)重CO2在血中有很強(qiáng)的溶解性，少量吸收入血僅引起PaCO2增高以及中心靜脈壓升高但當(dāng)氣腹壓力過高、CO2吸收過多或同時(shí)伴

6、有靜脈系統(tǒng)的損傷或注氣時(shí)氣體直接進(jìn)入靜脈內(nèi)則可發(fā)生氣栓CO2氣栓主要發(fā)生在注氣的最初階段。當(dāng)病人有腹腔手術(shù)史時(shí)更易于發(fā)生,進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)的大氣泡可將下腔靜脈或右心室流出道阻塞迅速發(fā)生循環(huán)衰竭也可發(fā)生反常氣栓，即當(dāng)右心室壓增高時(shí)可使已關(guān)閉的卵圓孔開放，使氣體進(jìn)入左心，發(fā)生腦栓塞、冠狀動(dòng)脈氣栓等,CO2氣栓的治療與處理,停止氣腹頭低左側(cè)臥，使氣體離開右心室流出道吸入高濃度氧減少CO2氣栓體積必要時(shí)放置中心靜脈或肺動(dòng)脈導(dǎo)管吸出氣栓

7、體外心臟按壓可將氣栓擠碎，易于解除梗阻高壓氧更為有效,一般監(jiān)測(cè),心電圖(ECG)、無創(chuàng)血壓(NIBP)和脈搏氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)應(yīng)作為常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目圍術(shù)期腹內(nèi)氣壓不宜超過15 mmHg以減少其對(duì)循環(huán)和呼吸功能的影響加深麻醉或使用肌松劑可降低腹內(nèi)壓氣腹可能造成心動(dòng)過緩，要隨時(shí)準(zhǔn)備阿托品,PetCO2監(jiān)測(cè)臨床意義,機(jī)械通氣時(shí)維持正常通氣，調(diào)節(jié)通氣量確定氣管導(dǎo)管的位置；及時(shí)發(fā)現(xiàn)麻醉機(jī)和呼吸回路機(jī)械

8、故障；反映循環(huán)功能當(dāng)發(fā)生CO2氣栓時(shí)， PetCO2值會(huì)突然降低、甚至到零。而當(dāng)氣栓縮小或消失后，其值可恢復(fù)正?；蚋哂谡榱舜_保腹腔鏡手術(shù)的麻醉安全性，應(yīng)常規(guī)配置呼氣末CO2監(jiān)測(cè)裝置,3. 全身麻醉,全身麻醉相對(duì)更加安全病人舒適肌肉松弛良好，術(shù)者操作較容易目前最常用的異丙酚和瑞芬太尼是超短效的靜脈麻醉藥，誘導(dǎo)和蘇醒快，且可減少嘔吐率(TIVA,TCI)全身麻醉需要具備相應(yīng)的儀器設(shè)備、麻醉藥品和富有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師,喉罩在腹