1、三踝骨折診療策略,Part 1 病例介紹,病史摘要：,患者陳XX，女性，67歲；主訴：“摔倒后左踝腫脹疼痛伴活動受限1天”；,病史摘要：,患者2019.01.15因摔倒致左側腳踝扭傷，即感左踝疼痛腫脹伴活動受限；急診X片（2019.01.15）：左踝關節(jié)骨折后，周圍軟組織腫脹入院CT（2019.01.16）：左側脛腓骨下端骨折；術前實驗室檢查：D-二聚體 4.83mg/L↑，余凝血功能、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶等均未見

2、明顯異常；術前特殊檢查：EKG、心超及肺功能均未見明顯異常；系統(tǒng)回顧：否認高血壓、糖尿病及心腦血管疾病史；,病史摘要：,既往手術史：闌尾切除術史20余年；過敏史：否認食物及藥物過敏史。2019.01.18腰麻下行左側脛骨及腓骨骨折切開復位內(nèi)固定術。,左踝正側位旋后外旋型,左踝CT,術中透視,Part 2 三踝骨折,三踝解剖,三踝：內(nèi)踝：脛骨遠端向內(nèi)的骨突；外踝：腓骨遠端向內(nèi)的骨突；后踝：脛骨下端和距骨關節(jié)面的后緣。

3、踝關節(jié)韌帶：下脛腓韌帶；內(nèi)側韌帶（三角韌帶）；外側韌帶踝關節(jié)的韌帶結構對維持踝關節(jié)的穩(wěn)定性至關重要,三踝骨折,三踝骨折：又叫Cotton骨折，內(nèi)、外和后踝同時發(fā)生的骨折，多伴有韌帶損傷，是踝關節(jié)損傷中最嚴重的類型之一，嚴重影響踝關節(jié)的功能，主要是負重和穩(wěn)定。,骨折原因,1.直接暴力：暴力直接作用于腳踝導致該部位骨折，常伴有不同程度軟組織損傷，如車輪撞擊小腿；2.間接暴力：通過縱向傳到、杠桿作用或扭轉作用導致，如內(nèi)翻或外翻時負重

4、或著地；3.積勞性損傷：長期反復輕微的直接或間接損傷可導致。,臨床表現(xiàn),1.踝部劇烈疼痛；2.畸形；3.局部可及反常活動及骨摩擦感；4.腫脹和皮下淤血；5.患者不能行走，嚴重時足部出現(xiàn)循壞障礙。,三踝骨折分型,Lauge-Hansen分型：根據(jù)損傷機制分型，應用最多。旋后-外旋型旋前-外旋型旋前-外展型旋后-內(nèi)收型Danis-Weber分型（A0分型）：根據(jù)腓骨骨折高、下脛腓聯(lián)合及脛距關系。Weber AWebe

5、r BWeber C,Lauge-Hansen分型,旋后-內(nèi)收型：足部在旋后位時突遭內(nèi)收暴力所致；I度：外踝骨折，或外側副韌帶斷裂；II度：I度損傷+內(nèi)踝骨折。,旋后-內(nèi)收型,Lauge-Hansen分型,旋后-外旋型：足部在旋后位時突遭外旋暴力所致；I度：下脛腓前韌帶損傷或韌帶附著撕脫骨折，或同時有骨間韌帶損傷；II度：腓骨螺旋性骨折；III度：下聯(lián)合后韌帶的斷裂或后踝的撕脫骨折；IV度：內(nèi)踝的撕脫骨折或三角韌帶斷裂。,

6、旋后-外旋型,Lauge-Hansen分型,旋前-外展型：足部在旋前位時突遭外展暴力所致；I度：內(nèi)踝撕脫性骨折或三角韌帶損傷；II度：下聯(lián)合前后韌帶同時緊張、斷裂，或韌帶的撕脫性骨折，骨間韌帶或骨膜間的撕裂；III度：腓骨的短斜型骨折。,旋前-外展型,Lauge-Hansen分型,旋前-外旋型：足部在旋前位時突遭外旋暴力所致；I度：內(nèi)踝撕脫性骨折或三角韌帶損傷；II度：下脛腓前韌帶和骨間韌帶損傷，或韌帶附著點撕脫性骨折；II

7、I度：腓骨的螺旋性骨折；IV度：下脛腓后韌帶斷裂或后踝撕脫骨折。,旋前-外旋型,手術入路,1.外側入路注意保護前方的腓淺神經(jīng)及后側腓腸神經(jīng)及小隱靜脈；2.內(nèi)側入路內(nèi)踝骨折及三角韌帶處理；3.后內(nèi)側入路注意前方隱神經(jīng)及大隱靜脈4.后外側入路注意勿傷及腓腸神經(jīng),術后階段,早期階段（術后1-3周）術后踝關節(jié)趾屈小于10度，接近垂直位；術后3-7天做足趾的主動活動；術后7天開始做足趾主動活動+踝關節(jié)被動活動，每日早晚50-