1、靜脈血栓栓塞癥—預(yù)防治療觀念的更新和進(jìn)展,http://www.docin.com/sundae_meng,病例1 現(xiàn)病史：一名 56歲男性患者，查出臀部、髂腰部及盆腔惡性脂肪肉瘤。曾經(jīng)3次手術(shù)切除，一個(gè)月前發(fā)生雙髂靜脈血栓形成。 此次發(fā)現(xiàn)腰背部及盆腔腫瘤復(fù)發(fā)，并有明顯壓迫癥狀，擬再次手術(shù)。目前患者服用華法林抗凝。問題：術(shù)前、術(shù)后如何抗凝？ 是否需要植入腔靜脈濾器？,htt

2、p://www.docin.com/sundae_meng,病例2 現(xiàn)病史：72歲，男性，1周前因外傷致左股骨頸骨折，擬行手術(shù)治療。 既往史：高血壓、糖尿病史，藥物治療，控制尚可。,http://www.docin.com/sundae_meng,對于此患者在PE和DVT預(yù)防治療方面，該如何處理？,1.下肢是否應(yīng)用IPC?2. 應(yīng)用IPC 并聯(lián)用低分子肝素?3. 術(shù)中是否應(yīng)用可回收的下腔靜脈濾器?4. 如果下肢應(yīng)用IPC還

3、同時(shí)監(jiān)測雙下肢和髂靜脈超聲嗎?,http://www.docin.com/sundae_meng,病例3 現(xiàn)病史：67歲，男性，右下肢DVT病史4年，曾口服華法林抗凝1年，遺留右下肢輕中度腫脹。1個(gè)月前右下肢腫脹加重并出現(xiàn)暈厥，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為肺動脈栓塞，抗凝溶栓治療，恢復(fù)較好，無明顯心肺功能不全。目前華法林抗凝，INR 2.2。 此次來我院要求行腔靜脈濾器植入術(shù)。問題：是否需要植入腔靜脈濾器？,h

4、ttp://www.docin.com/sundae_meng,問題4 下肢淺靜脈曲張患者是否需要預(yù)防性抗凝？,http://www.docin.com/sundae_meng,問題5 妊娠期婦女下肢DVT的抗凝治療？,http://www.docin.com/sundae_meng,深靜脈血栓(DVT)、肺栓塞(PE)、靜脈血栓栓塞癥（VTE）,深靜脈血栓(DVT)是指在下肢靜脈、腔靜脈或上

5、肢靜脈形成血栓肺栓塞(Pulmonary Emboli PE)是指血栓移動并栓塞至肺動脈,減少或阻斷肺血流引起的一種嚴(yán)重臨床病癥，有較高的病死率栓塞肺動脈的栓子75%～90%來源于下肢深靜脈和盆腔靜脈叢內(nèi)的血栓VTE=DVT+PE,http://www.docin.com/sundae_meng,9,靜脈血栓形成 病理生理（19世紀(jì)德國病理學(xué)家VIRCHOW提出血栓形成三大原因）,VIRCHOW 三角,http://www.

6、docin.com/sundae_meng,病因,19世紀(jì)，Virchow提出深靜脈血栓形成的三大因素：靜脈血流滯緩：術(shù)中 麻醉 下肢肌肉松弛 血流滯緩 左髂總靜脈易回流受阻——尸檢發(fā)現(xiàn)，左髂總靜脈粘連高達(dá)55%。靜脈壁損傷 1.化學(xué)性：高滲葡萄糖溶液、血管活性物質(zhì) 2.機(jī)械性：靜脈局部挫傷、撕裂傷或骨折碎片創(chuàng)傷； 股骨頸骨折 股總靜脈

7、骨盆骨折 髂總靜脈或其分支，可并發(fā)髂股靜脈血栓 血液高凝狀態(tài) 大型手術(shù)、燒傷或嚴(yán)重脫水使血液濃縮 晚期癌癥 血液呈高凝狀態(tài) 大劑量應(yīng)用止血藥物等,,,,,,,,http://www.docin.com/sundae_meng,DVT的病理分類,周圍型： 腘靜脈或股淺靜脈下段以下，小腿肌間靜脈叢血栓中央型 髂股靜脈血栓形成，左側(cè)

8、多見，混合型 全下肢深靜脈均有血栓形成 順行擴(kuò)展 逆向繁衍特殊類型：股青腫 股白腫 累及動脈 肢體血循障礙,http://www.docin.com/sundae_meng,危險(xiǎn)因素（繼發(fā)）,既往DVT外科手術(shù)嚴(yán)重感染卒中創(chuàng)傷骨折高齡中心靜脈導(dǎo)管,,http://www.docin.com/sundae_meng,危險(xiǎn)因素（繼發(fā)）,吸煙妊娠/產(chǎn)后期腎病綜合癥血小板異常制動,,http://www.docin

9、.com/sundae_meng,危險(xiǎn)因素（繼發(fā)）,惡性腫瘤化療肥胖心力衰竭長途旅行心肌梗死慢性呼吸疾病,,http://www.docin.com/sundae_meng,風(fēng)險(xiǎn)程度分類,低度風(fēng)險(xiǎn) ＜40歲的較小手術(shù)（＜30min） 無其他危險(xiǎn)因素中度風(fēng)險(xiǎn) 有危險(xiǎn)因素的較小手術(shù) 40—60歲無危險(xiǎn)因素的非大手術(shù)

10、 ＜40歲無危險(xiǎn)因素的大手術(shù),,http://www.docin.com/sundae_meng,風(fēng)險(xiǎn)程度分類,高度風(fēng)險(xiǎn) ＞60歲有危險(xiǎn)因素的非大手術(shù) 40~60歲有危險(xiǎn)因素的大手術(shù)極高風(fēng)險(xiǎn) ＞40歲既往有VTE病史的大手術(shù) 髖，膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 髖部骨折手術(shù) 重度創(chuàng)傷

11、 脊髓損傷,,http://www.docin.com/sundae_meng,不做預(yù)防情況下DVT的發(fā)生率,卒中 49~59%髖關(guān)節(jié)置換 47~54%多發(fā)性創(chuàng)傷 43~53%脊髓損傷 31~66%全膝關(guān)節(jié)置換 30~39%后路前列腺切除 26~34%普外科

12、 24~27%婦產(chǎn)科 16~34%心肌梗死 18~30%普通內(nèi)科 19~36%神經(jīng)外科 20~28%,http://www.docin.com/sundae_meng,DVT形成的常見部位,小腿腓腸肌部位是DVT形成的最常見部位, 發(fā)生率約30-60%腘靜脈或髂股靜脈發(fā)生率約10-20%

13、靜脈管徑越大所形成的栓子也越大,http://www.docin.com/sundae_meng,下肢DVT臨床表現(xiàn),急性期：周圍型：臨床癥狀并不明顯，易被忽略 ，Homans征陽性中央型或混合型：可出現(xiàn)患肢腫脹，疼痛、發(fā)硬、活動后 加重、淺靜脈擴(kuò)張，皮溫升高查體：單側(cè)下肢可凹陷性均勻腫脹 Homans征直腿伸踝試驗(yàn) Neuhof征壓迫腓腸肌試驗(yàn)

14、注意??！下腔靜脈血栓----雙下肢,http://www.docin.com/sundae_meng,肺栓塞 (PE),血塊在靜脈內(nèi)破裂及脫離，經(jīng)血液流經(jīng)心臟再進(jìn)入肺部的血管中，會導(dǎo)致肺栓塞。假如因而導(dǎo)致肺部大部分面積阻塞，便有致命之虞。,肺栓塞(PE),遷移,栓子,Tapson, N Engl J Med 2008; Anderson & Audet, www.outcomes-umassmed.org,深靜脈血栓 (DVT

15、),http://www.docin.com/sundae_meng,PE的臨床表現(xiàn),PE 表現(xiàn)多樣（癥狀輕重不一）缺乏特異性,肺栓塞---無聲的殺手!!!,http://www.docin.com/sundae_meng,VTE診斷,周圍血管超聲檢查超聲心動圖直接顯示肺動脈主干及左右分支的栓塞實(shí)時(shí) 動態(tài)觀察左右心室功能估測肺動脈壓CTPA能準(zhǔn)確診斷大面積PE/次大面積PE 高質(zhì)量CTPA檢查陰性不需要進(jìn)一步

16、檢查 及治療靜脈造影,,,http://www.docin.com/sundae_meng,中國骨科大手術(shù)后DVT發(fā)生率,THR：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)TKR：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù),呂厚山等，中華骨科雜志 1999;19:155-156.余楠生等，中國骨科 2005; 1: 44-48 邱貴興等，中華骨科雜志 2006;26;819-822.陸 蕓等，中華骨科雜志 2007;27:693-698.,http:/

17、/www.docin.com/sundae_meng,24,VTE在中國并不少見,,http://www.wrongdiagnosis.com/p/ pulmonary_embolism/stats-country.htm,http://www.docin.com/sundae_meng,下肢深靜脈血栓（DVT）預(yù)防和治療,http://www.docin.com/sundae_meng,VTE的治療進(jìn)展,http://www.doci

18、n.com/sundae_meng,臥床制動的觀點(diǎn)變化,急性DVT病人是否需要臥床？,http://www.docin.com/sundae_meng,以往的研究中早期下床時(shí)間： Partsch的研究：抗凝后下床配合壓力治療； Schellong的研究：抗凝后2天； Aschwanden的研究：4天內(nèi)在監(jiān)護(hù)下每天4小時(shí)傳統(tǒng)的床上制動治療和早期的下床活動在新發(fā)PE的發(fā)生率方面并無差異。,急性 DVT的早

19、期下床,早期的下床活動優(yōu)于床上的休息制動，但是同時(shí)需要抗凝治療(Grade 1A).,2008年ACCP8 指南,http://www.docin.com/sundae_meng,說明：如果水腫和疼痛很嚴(yán)重，下床活動的時(shí)間可能要推遲。正如第4.1節(jié)所述，我們建議對此類患者采取加壓療法。,急性 DVT的早期下床,2.14. 對于發(fā)生下肢急性DVT的患者，我們建議早期下床活動優(yōu)于臥床休息（2C級）。,2012年ACCP9 指南,http:/

20、/www.docin.com/sundae_meng,急性 DVT時(shí)的濾器使用,2.13.1. 對于發(fā)生下肢急性DVT的患者，我們不推薦在抗凝治療的基礎(chǔ)上植入下腔靜脈（IVC）濾器（1B級）。,2.13.2.對于發(fā)生下肢急性近端DVT，但有抗凝劑治療禁忌癥的患者，我們推薦使用下腔靜脈濾器（1B級）。,2012年ACCP9 指南,說明：我們不考慮永久植入下腔靜脈濾器，因?yàn)檫^濾器本身就是延長抗凝治療的一個(gè)指征。,http://www.doc

21、in.com/sundae_meng,急性 PE時(shí)的濾器使用,5.9.1. 對于已接受抗凝治療的急性PE患者，我們不推薦植入下腔靜脈濾器（1B級）。,5.9.2. 對于有抗凝治療禁忌癥的急性PE患者，我們推薦植入下腔靜脈濾器（1B級）。,2012年ACCP9 指南,說明：我們不考慮永久植入下腔靜脈濾器，因?yàn)檫^濾器本身就是延長抗凝治療的一個(gè)指征。,http://www.docin.com/sundae_meng,ACCP9,2012,ht

22、tp://www.docin.com/sundae_meng,2012年ACCP抗栓治療和預(yù)防指南特點(diǎn),更多內(nèi)容是循證證據(jù)，而較少臨床經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)。觀點(diǎn): 較少“確證”內(nèi)容，循證級別有所下降。,http://www.docin.com/sundae_meng,ACCP 抗栓指南：循證級別,1: 推薦 (強(qiáng)烈):明確的獲益超過風(fēng)險(xiǎn)和負(fù)擔(dān)2: 建議(弱推薦): 獲益和風(fēng)險(xiǎn)、負(fù)擔(dān)接近平衡A: 高質(zhì)量證據(jù)B. 中等質(zhì)量證據(jù)C: 較低

23、質(zhì)量證據(jù),http://www.docin.com/sundae_meng,專家委員會的負(fù)責(zé)人認(rèn)為指南中幾乎沒有強(qiáng)烈的證據(jù),沒有1A級推薦內(nèi)容：“2.1.2. 對于接受髖部骨折手術(shù)（HFS）的患者，我們推薦使用下述抗栓預(yù)防藥物中的一種至少10至14天：低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉、LDUH、調(diào)整劑量VKA、阿司匹林（均為1B級）或IPCD（1C級）。,http://www.docin.com/sundae_meng,適宜的臨床推薦方案,

24、說明：對于住院和門診患者，我們建議只使用便攜式、電池供電的IPCD，以便能每天準(zhǔn)確記錄和報(bào)告住院和門診患者的配帶時(shí)間。應(yīng)努力每天使用18小時(shí)以上。一個(gè)專家組的成員強(qiáng)烈認(rèn)為，不應(yīng)把單用阿司匹林作為選擇之一。,http://www.docin.com/sundae_meng,骨科手術(shù)患者PE和DVT 的預(yù)防,無1A推薦!,http://www.docin.com/sundae_meng,骨科手術(shù)后的血栓預(yù)防,對于接受全髖關(guān)節(jié)或全膝關(guān)節(jié)置換手

25、術(shù): 使用下述抗栓措施中的一種至少10至14天: a) 低分子肝素（LMWH）、磺達(dá)肝癸鈉、阿哌沙班、達(dá)比加群、利伐沙班、低劑量普通肝素（LDUH）、調(diào)整劑量維生素K拮抗劑（VKA）、阿司匹林（均為1B級）; b) 或間歇充氣加壓泵（IPC）（如果能夠嚴(yán)密監(jiān)測而且每天應(yīng)用18小時(shí)以上)（1C級）,http://www.docin.com/sundae_meng,骨科術(shù)后的血栓預(yù)防,2. 髖部骨折手術(shù): 除利伐沙班, 達(dá)

26、比加群,阿哌沙班以外,其它抗凝藥物均被推薦應(yīng)用。3. 預(yù)防開始時(shí)間： 術(shù)前12小時(shí)或在術(shù)后12小時(shí)，而不是在術(shù)前4小時(shí)或術(shù)后4小時(shí)（1B級）。4. 低分子肝素推薦應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、骨折術(shù)后以及膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的血栓預(yù)防(2B, 2C) 并優(yōu)于其他預(yù)防方法。,http://www.docin.com/sundae_meng,骨科矯形術(shù)后的血栓預(yù)防,5. 對于接受大型骨科手術(shù)的患者，我們建議抗栓預(yù)防延期至患者出院后，最長至術(shù)后35天，

27、而不是僅10至14天（2B級）。6. 很多次提到IPC 作為輔助的預(yù)防方法(2C),http://www.docin.com/sundae_meng,預(yù)防措施－物理預(yù)防,梯度壓力彈力襪（GCS）,間歇充氣加壓裝置（IPC）,足底靜脈泵（ VFP）,,http://www.docin.com/sundae_meng,42,,http://www.docin.com/sundae_meng,43,,http://www.docin

28、.com/sundae_meng,骨科矯形術(shù)后的血栓預(yù)防,7. 如果不能進(jìn)行藥物注射, 也可以給予口服藥物代替 (VKA或利伐沙班、達(dá)比加群或阿哌沙班)8.對于接受大型骨科手術(shù)伴出血風(fēng)險(xiǎn)升高或?qū)τ谒幬锖蜋C(jī)械抗栓預(yù)防都有禁忌癥的患者，我們不建議植入下腔靜脈過濾器（IVC）作為初級預(yù)防（2C級）。 高危者？9.對于接受骨科大手術(shù)后沒有無癥狀患者，出院前不進(jìn)行超聲篩查 (

29、1B),http://www.docin.com/sundae_meng,骨科矯形術(shù)后的血栓預(yù)防,10. 單純小腿損傷，不建議抗栓預(yù)防(eg, Achilles tendon, etc) 2C11. 膝關(guān)節(jié)鏡檢查的患者，不建議抗栓預(yù)防(2B),http://www.docin.com/sundae_meng,普外科,腹部-盆腔, 肥胖癥血管外科,整形手術(shù)和頸部手術(shù)DVT和PE 預(yù)防,無1A級推薦!,http://www.docin.

30、com/sundae_meng,普外科、胸外科、血管外、乳腺外、胃腸、泌外、胃腸、頸部、整形外科血栓預(yù)防危險(xiǎn)分層,級別 癥狀性 VTE (%) Other Patients 極低0.1-0.5 門診患者,當(dāng)日出院 低危0.4-0.7 脊柱(非腫瘤) 中危1.0-1.5 婦科(非腫瘤), 心外科, 大多數(shù)胸外, 脊柱腫瘤 高危

31、 2.7 減肥, 婦科腫瘤, 肺切除術(shù), 顱骨切開術(shù), 腦外傷, 脊髓損傷 重大創(chuàng)傷,http://www.docin.com/sundae_meng,普外, 胸外, 血管外科等,1. 極低風(fēng)險(xiǎn): 機(jī)械預(yù)防和盡早期下床活動 (2C)2. 低風(fēng)險(xiǎn): IPC (2C)3. 中度風(fēng)險(xiǎn),

32、 低出血風(fēng)險(xiǎn): 低分子肝素, LDUH, or IPC; 高出血風(fēng)險(xiǎn), IPC (2C)4. 高度風(fēng)險(xiǎn): 低分子肝素 or LDUH (1B), plus IPC (2C)5. 高度風(fēng)險(xiǎn)腫瘤患者: 低分子肝素 or LDUH, plus IPC, 出院后延長4周(1B),http://www.docin.com/sundae_meng,普外, 胸外, 血管外科等,不建議下肢超聲篩查(2C)不建議 IVC 濾器預(yù)防 (2C),h

33、ttp://www.docin.com/sundae_meng,開顱術(shù)和脊柱手術(shù),IPC 首選(2C);極高風(fēng)險(xiǎn)患者, 一旦出血風(fēng)險(xiǎn)減低，加用低分子肝素 或 LDUH (2C),http://www.docin.com/sundae_meng,DVT和PE預(yù)防的臨床實(shí)踐指導(dǎo)意見：,藥物預(yù)防:LDUH: 5000 U sq q 12 h (bid, not tid)低分子肝素(如速碧林): 一天2次或1次應(yīng)用，對于較高出血風(fēng)險(xiǎn)患者，

34、應(yīng)用“低劑量”的安全抗凝方案。新型口服抗凝藥：很快就可以上市機(jī)械預(yù)防:如果可行，應(yīng)用便攜式可記錄IPC否則，可應(yīng)用常規(guī)IPC 可回收IVC濾器 基于實(shí)際專業(yè)經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)條件以確?？苫厥?http://www.docin.com/sundae_meng,臨床方案：根據(jù)不同危險(xiǎn)分層進(jìn)行治療,低度風(fēng)險(xiǎn)— IPC，LMWH 、LDUH 或安全的低劑量新型口服抗凝藥物2. 中度風(fēng)險(xiǎn)—低分子肝素 or 安全劑量的新型抗凝口服

35、藥物3. 高度風(fēng)險(xiǎn)(短期或者長期)—低分子肝素或安全劑量新型口服抗凝藥住院期間加用 IPC , 如果持續(xù)高危，院外繼續(xù)應(yīng)用4. 抗凝藥物絕對或相對禁忌—應(yīng)用IPC; —如較高風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)用可回收 IVC 濾器，后期回收;—如抗凝禁忌緩解,出血風(fēng)險(xiǎn)降低加用抗凝藥物,http://www.docin.com/sundae_meng,可能引起爭議（發(fā)生了DVT及PE后 ）,對于發(fā)生的急性PE，且已接受LMWH治療的患者，建議Qd給藥優(yōu)

36、于Q12h給藥（2C級）。 單用抗凝治療優(yōu)于系統(tǒng)性溶栓治療（2C級）和外科靜脈血栓切除術(shù)（2C級）。4.1. 對于發(fā)生急性癥狀性下肢DVT的患者，我們建議使用彈力襪治療（2B級）。 置管患者出現(xiàn)上肢DVT 。如果導(dǎo)管通暢，建議不拔除導(dǎo)管（2C級）。,http://www.docin.com/sundae_meng,可能引起爭議（發(fā)生了DVT及PE后 ）,2.3.4. 對于發(fā)生下肢急性孤立性遠(yuǎn)端DVT，且已經(jīng)接受過系列影像學(xué)檢

37、查的患者，如果血栓沒有延長，我們推薦不抗凝治療（1B級）；如果血栓延長，但仍在遠(yuǎn)端靜脈內(nèi)，我們建議開始抗凝治療（2C級）；如果血栓延長至近端靜脈內(nèi)，我們推薦開始抗凝治療（1B級）。,http://www.docin.com/sundae_meng,http://www.docin.com/sundae_meng,比利時(shí)研究： LMWH（速碧林）預(yù)防術(shù)后VTE的療效卓越,Journal of Evaluation in Clinical

38、 Practice 2010; 16: 685–692.,臨床上LMWH的使用率最高，占80%以上。LMWH的療效明顯優(yōu)于其他抗凝藥物（除磺達(dá)肝癸鈉外）及不使用抗凝藥物患者,比利時(shí)20家醫(yī)院，回顧性研究，n=14,991。主要回顧分析骨科大手術(shù)后患者 VTE、主要出血和死亡的發(fā)生率。涉及的VTE的預(yù)防藥物有依諾肝素、那曲肝素、磺達(dá)肝癸鈉。,http://www.docin.com/sundae_meng,IMPROVE研究： LMWH

39、用于住院患者VTE預(yù)防的出血風(fēng)險(xiǎn)最低,Chest 2011;139;69-79,,未使用預(yù)防措施,各種VTE預(yù)防措施均會導(dǎo)致患者出血風(fēng)險(xiǎn)增加在各種預(yù)防措施中，LMWH的使用率最高（38.4%），出血風(fēng)險(xiǎn)最小。,http://www.docin.com/sundae_meng,那屈肝素顯著降低下肢創(chuàng)傷后石膏繃帶固定患者VTE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),DVT發(fā)生率(%),,Haemostasis 1993;23(suppl 1):20-26,p&l

40、t;0.01,p<0.01,p<0.05,那屈肝素0.3ml，每日一次，至石膏拆除,http://www.docin.com/sundae_meng,1986年，全球上市,1987年，開始應(yīng)用于預(yù)防普外科手術(shù)的血栓栓塞癥,1992年，開始應(yīng)用于預(yù)防骨科手術(shù)的血栓栓塞癥,1995年，在中國上市,1963年， Jean Choay發(fā)明肝素鈣®,1978年， 取得第一個(gè)制造作為抗栓藥物的LMWH的專利,,速碧林®

41、;,2012年，在中國超過18年的臨床應(yīng)用,那屈肝素：在中國安全應(yīng)用超過18年,世界第一個(gè)低分子肝素,http://www.docin.com/sundae_meng,60,面臨的處境!!!,http://www.docin.com/sundae_meng,61,http://www.docin.com/sundae_meng,62,狂轟濫炸！！,http://www.docin.com/sundae_meng,63,精確制導(dǎo),http